1360/2004

Liikennevahingosta johtuvan sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta säädetään lisäksi tämän lain 6 a ja 6 b §:ssä.

Vahingoittuneella on oikeus saada korvaus vamman tai sairauden johdosta tarpeellisesta sairaanhoidosta, jota annetaan tarpeettomia kustannuksia välttäen kansanterveyslain (66/1972) ja erikoissairaanhoitolain (1062/1989) perusteella julkisena terveydenhuoltona, yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitettuna palveluna tai terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitettuna itsenäisenä ammatinharjoittajana, jos vakuutusyhtiö on antanut maksusitoumuksen hoidon korvaamisesta siten kuin jäljempänä säädetään.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus maksusitoumuksella valita vahingoittuneen vamman tai sairauden edellyttämä hoitopaikka. Hoitopaikan on oltava sellainen, jossa vahingoittunut saa liikennevahingon aiheuttaman vamman tai sairauden edellyttämän hoidon. Vakuutusyhtiön on viipymättä ilmoitettava antamastaan maksusitoumuksesta vahingoittuneelle tai tämän edunvalvojalle sekä julkisen terveydenhuollon toimintayksikölle, jossa vahingoittunutta hoidetaan.

Edellä 1 momentissa tarkoitettua maksusitoumusta ei kuitenkaan vaadita ensimmäiseen lääkärin vastaanottokäyntiin ja siihen välittömästi liittyviin vähäisiin hoitotoimenpiteisiin. Vähäisellä hoitotoimenpiteellä tarkoitetaan tavanomaista, vastaanottokäynnin yhteydessä tehtävää röntgentutkimusta, kipsausta, sidontaa tai muuta näihin rinnastettavaa toimenpidettä. Maksusitoumusta ei vaadita myöskään kiireelliseen sairaanhoitoon, joka on välttämätöntä vammasta tai sairaudesta vahingoittuneen terveydelle aiheutuvan välittömän uhan vuoksi.

Tämän lain 6 a §:n 1 momentissa tarkoitetusta julkisena terveydenhuoltona annetusta hoidosta suoritetaan vahingoittuneelle korvauksena häneltä hoidosta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) perusteella peritty asiakasmaksu. Jollei tässä laissa toisin säädetä, vakuutusyhtiön on lisäksi suoritettava sairaanhoitopalvelun järjestävälle kunnalle tai kuntayhtymälle hoidon tuottamisesta aiheutuneista kustannuksista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 13 a §:n mukaan määräytyvä maksu.

Tämän lain 6 a §:n 1 momentissa tarkoitetusta yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaisena palveluna annetusta ja itsenäisenä ammatinharjoittajana annetusta hoidosta suoritetaan korvaus maksusitoumuksen mukaan.

Jos 2 momentissa tarkoitettu hoito koskee 6 a §:n 3 momentin mukaista kiireellistä hoitoa taikka ensimmäistä lääkärissäkäyntiä ja siihen välittömästi liittyviä vähäisiä hoitotoimenpiteitä, korvaus suoritetaan aiheutuneiden tarpeellisten kustannusten mukaan. Kiireellisestä hoidosta sekä ensimmäisestä lääkärissäkäynnistä ja siihen liittyvistä vähäisistä hoitotoimenpiteistä julkisessa terveydenhuollossa suoritetaan korvaus 1 momentin mukaan.

Jos vahingoittuneen hoitoa jatketaan muussa kuin maksusitoumuksen mukaisessa hoitopaikassa, vakuutusyhtiö on velvollinen korvaamaan hoidosta sen kustannuksen, jonka vahingoittunut olisi itse joutunut maksamaan vastaavasta hoidosta julkisena terveydenhuoltona sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukaan.

Jos sairaanhoitoa julkisena terveydenhuoltona antava terveydenhuollon toimintayksikkö laiminlyö sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 13 b §:n 1 momentissa tarkoitetun hoidon aloittamista koskevan ilmoituksen tekemisen määräajassa, vakuutusyhtiö on velvollinen maksamaan mainitun lain 13 a §:n mukaan määräytyvän maksun kunnalle tai kuntayhtymälle vasta hoidosta, jota annetaan sen jälkeen, kun ilmoitusvelvollisuus on täytetty.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 13 a §:n 1 momentissa tarkoitettua maksua ei suoriteta liikennevahingon aiheuttaman vamman tai sairauden vuoksi annetusta pysyvästä ympärivuorokautisesta laitoshoidosta. Laitoshoitoa ei voida katsoa pysyväksi, ennen kuin hoito on jatkunut yhdenjaksoisesti vähintään kolmen kuukauden ajan.

Tämän lain mukaista vakuutustoimintaa harjoittavat vakuutusyhtiöt osallistuvat vuosittain eräiden liikennevahingonkorvausten sitomisesta palkkatasoon annetun lain (875/1971) mukaisiin korotuksiin siten kuin siitä jäljempänä 2―5 momentissa säädetään. Vastaavasti ne osallistuvat sellaisiin tämän lain 6, 6 a ja 6 b §:ssä mainittuihin sairaanhoidon kustannusten korvauksiin ja liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (626/1991) 7 §:ssä tarkoitettuihin kuntoutuksesta aiheutuneisiin kustannuksiin, jotka maksetaan, kun liikennevahingon vuoden 2004 jälkeistä sattumispäivää seuraavan vuoden alusta on kulunut yli yhdeksän vuotta, tai jotka maksetaan vuoden 2014 jälkeen ennen vuotta 2005 sattuneista vahingoista.

Liikennevakuutuslain mukaista vakuutusta harjoittavien vakuutusyhtiöiden on osallistuttava 1 momentissa tarkoitettuihin kunakin vuonna maksettaviin korvauksiin niiden samana vuonna Suomessa saamien liikennevakuutuksen vakuutusmaksutulojen mukaisessa suhteessa. Vakuutusyhtiön on maksettava Liikennevakuutuskeskukselle osuutensa 1 momentissa tarkoitetuista korvauksista vähennettynä vakuutusyhtiön samana vuonna maksamien vastaavien korvausten määrällä.

Kunkin vakuutusyhtiön on maksettava Liikennevakuutuskeskukselle ennakkoa 2 momentissa tarkoitetusta maksuosuudestaan. Ennakko määrätään vakuutuslaitosten kohdentumisvuonna maksettaviksi arvioitujen korvausmäärien ja edellisen vuoden tilinpäätöksen mukaisten liikennevakuutuksen vakuutusmaksutulojen perusteella. Liikennevakuutuskeskus tekee vuosittain arvion korvausmääristä ja määrää vakuutusyhtiön ennakkona maksettavien tasauserien suuruuden.

Liikennevakuutuskeskus vahvistaa kunkin vakuutusyhtiön lopullisen osuuden mukaisen tasauksen sen jälkeen, kun liikennevakuutuksen vakuutusmaksutulo ja 1 momentissa tarkoitetut korvaukset on tilinpäätöksen yhteydessä ilmoitettu.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella annetaan tarvittaessa tarkemmat säännökset ajankohdista, jolloin Liikennevakuutuskeskuksen on viimeistään määrättävä tässä pykälässä tarkoitettujen ennakkona maksettavien ja lopullisten tasauserien suuruudet samoin kuin ajankohdat tähän liittyvästä tilittämisestä sekä vakuutusyhtiöiden tasauserien suorittamisajankohdista.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus, vaitiolovelvollisuuden rikkomista ja vaitiolovelvollisuuden piiriin kuuluvien tietojen luovuttamista koskevien säännösten estämättä, antaa 6 a §:n 1 momentissa tarkoitettuja palveluja tarjoaville terveydenhuollon toimintayksiköille ja itsenäisille ammatinharjoittajille sellaiset vahingoittunutta koskevat tiedot, jotka ovat välttämättömiä 6 a §:n 2 momentissa tarkoitettua maksusitoumusta koskevaa vahingoittuneen hoidon tarpeen ja hoidon kustannusten arviointia varten.