KHO:2002:43
- Keywords
- Lääkinnällinen kuntoutus, Fysioterapiapalvelu, Kunnan järjestämisvelvollisuus, Ikäsyrjintä, Hallintoriita
- Year of case
- 2002
- Date of Issue
- Register number
- 1257/3/00
- Archival record
- 1516
Kunta ei ollut voinut evätä fysioterapiapalvelun saamista pelkästään tiettyyn ikäryhmään kuulumisen vuoksi, kun henkilöllä oli sairautensajohdosta kunnan toimivaltaisen terveyskeskuslääkärin toteama fysioterapiapalvelun tarve. Asia palautettiin kunnalle uudelleen käsiteltäväksi. Suomen Hallitusmuoto 5, 15 a ja 16 a §
Suomen perustuslaki 6, 19 ja 22 §
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1, 3 ja 4 §
Kansanterveyslaki 14 § 1 mom. 2 kohta ja 3 mom.
Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta 2 ja 3 §
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 3 §
Hallintolainkäyttölaki 69 §
Selostus asian aikaisemman käsittelyn vaiheista
A on X:n kunnan sosiaali- ja terveyslautakunnalle osoittamassaan 22.4.1999 päivätyssä kirjeessään ollut tyytymätön muun ohessa kunnassa järjestettyyn fysioterapiahoitoon. A ei ollut pyynnöstään huolimatta saanut lääkärin lähetettä kunnan terveyskeskukseen fysioterapiaosastolle.
X:n kunnan sosiaali- ja terveyslautakunta on kokouksessaan 26.5.1999, 77 § merkinnyt kirjeen tiedoksi. Lautakunnan päätöksen esittelyosassa on todettu, että pitkäaikaisen vakiintuneen käytännön mukaisesti, mistä on informoitu terveyslautakuntaa, terveyskeskuksen fysioterapiaosastolla ei ole pystytty antamaan yksilöhoitoja työikäiselle väestölle muuta kuin poikkeustapauksissa.
Samassa kokouksessa 26.5.1999, 70 § sosiaali- ja terveyslautakunta on vahvistanut X:n kunnan terveyskeskuksen fysioterapiapalvelujen antamista koskevat periaatteet siinä muodossa, jossa niitä oli noudatettu 1.1.1998 lukien.
Sosiaali- ja terveyslautakunnan päätös 26.5.1999, 77§ on saatettu A:n tiedoksi 1.11.1999. Päätökseen oli liitetty muutoksenhakuohje.
A on hakenut ohjeen mukaisesti muutosta ja vaatinut tutkittavaksi, onko lautakunnan päätös evätä häneltä fysioterapiahoidot yksilöterapiana ollut lainvastainen. X:n kunta on velvoitettava korvaamaan A:lle kivusta ja säryistä 15 000 markkaa, valituksesta lautakunnalle 1 443,15 markkaa, kantelusta lääninhallitukselle 1 710,40 markkaa sekä 106,90 markan puhelinkulut, yhteensä 1 817,30 markkaa, valituksesta hallinto-oikeuteen 1 710,40 markkaa, yhteensä 9 970,85 markkaa.
A oli pyytänyt fysioterapiahoitoon lähetettä lääkäriltä, koska hänellä oli todettu hermopinne. Kunnan terveyskeskuksessa fysioterapiahoitoa ei kuitenkaan anneta työikäisille, vaan heidät lähetetään omalla kustannuksella yksityiseen fysioterapiaan. Kunnan terveyskeskuksessa annetaan fysioterapiahoitoa vain yli 65-vuotiaille ja toimeentulotukiasiakkaille. Syrjimättömyyden ja tasapuolisen kohtelun vaatimus vaarantuu, jos työikäinen väestö priorisoidaan kunnassa annettavien fysioterapiapalvelujen ulkopuolelle. Lääkinnällisen kuntoutuksen tulee lain mukaan olla sellaista kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää ja kuntoutuksen tulee lähteä potilaiden tarpeista eikä rahan puutteesta.
X:n kunta antaa fysioterapiaa myös pitkäaikaissairaille. Missään ei kuitenkaan ole määritelty niitä tekijöitä ja tauteja, jotka tulkitaan pitkäaikaissairaudeksi. A on sairastanut kipeää kättään jo vuosien ajan, joten hänet on katsottava pitkäaikaissairaaksi.
Hallinto-oikeuden ratkaisu
Hallinto-oikeus on jättänyt tutkimatta A:n vaatimuksen kivun ja säryn korvaamisesta, koska vahingonkorvausvaatimuksen käsittely ei kuulu hallinto-oikeuden toimivaltaan.
Hallinto-oikeus on tutkinut A:n muutoksenhakemuksen vahvistuskanteena (hallintoriita-asia), jossa A vaatii vahvistettavaksi, että hänellä on ollut oikeus saada kunnan terveyskeskuksen fysioterapiaosastolla fysioterapiahoitoa yksilöterapiahoitona. Hallinto-oikeus on hylännyt A:n vaatimuksen ja vaatimuksen oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta.
Päätöksensä perusteluissa hallinto-oikeus on todennut seuraavaa:
Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 2 kohdan mukaan kunnan tulee järjestää kunnan asukkaiden sairaanhoito, johon luetaan lääkärin suorittama tutkimus ja hänen antamansa tai valvomansa hoito ja lääkinnällinen kuntoutus. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen 3 §:n 3 kohdan mukaan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluita ovat muun ohessa fysioterapia.
Kunnalla ei kuitenkaan ole edellä mainitun kansanterveyslain taikka lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen perusteella erityistä velvollisuutta fysioterapian järjestämiseen jokaiselle joka toimintakykynsä parantamiseksi ja ylläpitämiseksi tarvitsee fysioterapiaa päivittäisessä toiminnassa. A:lla ei mainittujen säännösten perusteella ole ehdotonta oikeutta saada fysioterapiahoitoa terveyskeskuksen fysioterapiaosastolla. Lääkinnällisen kuntoutuksen palveluiden, kuten fysioterapian, järjestäminenratkaistaan kunnassa sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamiseen käytettävissä olevien määrärahojen sallimissa rajoissa. X:n kunnassa fysioterapiahoidot yksilöterapiana terveyskeskuksessa on kohdennettu siten, että pääsääntöisesti 18-64 -vuotiaat ovat kunnan järjestämän fysioterapiahoidon ulkopuolella. Päätöstä tehtäessä on noudatettu edellä mainittua periaatetta. Päätös on tehty kunnalle kuuluvan harkintavallan nojalla eikä loukkaa tasapuolisen kohtelun vaatimusta.
Asian ratkaisuun nähden ei ole kohtuutonta, että A joutuu pitämään vahinkonaan tästä hallintoriidasta aiheutuneet oikeudenkäyntikulut 1 710,40 markkaa.
Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa
A on hakenut muutosta hallinto-oikeuden päätökseen. Hallinto-oikeus on käsitellyt asian vain hallintoriitana eikä ole ottanut huomioon, että asiasta oli tehty myös kunnallisvalitus. A on pyytänyt korkeimman hallinto-oikeuden kannanottoa muun muassa seuraaviin seikkoihin: voidaanko fysioterapiasta päättäminen jättää terveyskeskuksen johtavalle lääkärille vai olisiko sosiaali- ja terveyslautakunnan pitänyt päättää asiasta; oliko virhe, kun lautakunta ei heti lähettänyt A:n kirjoituksen johdosta antamaansa päätöstä tiedoksi A:lle; onko lautakunnan päätös 26.5.1999 työikäistä väestöä syrjivä kun kuntoutuspalveluja ei anneta työssäkäyville 18-64-vuotiaille; ovatko X:n kunnan asukkaat kuntoutuspalvelujen osalta eri asemassa kuin muitten kuntien asukkaat? Kunta ei ole myöskään määritellyt päätöksessään pitkäaikaissairasta. Edellä mainittujen kysymysten pohjalta on sitten ratkaistava A:n oikeus saada fysioterapiapalvelut. A:n kuntoutuksen tarve on sittemmin katsottu niin suureksi, että hän on päässyt Kansaneläkelaitoksen järjestämään kuntoutukseen. Oliko päätös A:ta syrjivä ja laiton? A on edelleen vaatinut X:n kuntaa maksamaan hänen oikeudenkäyntikulunsa.
X:n kunnan sosiaali- ja terveyslautakunta on selityksessään todennut seuraavaa:
A on 8.9.1998 käynyt terveyskeskuslääkäri B:n luona oikean yläraajan kivun ja säryn takia. Hän oli hermopinteen takia leikkausjonossa Y:n sairaalaan. B kirjoitti hänelle sairausloman ja samalla lähetteen fysioterapiaan Kansaneläkelaitoksen SV 3 -lomakkeella ja ohjasi A:n hakemaan hoitoa yksityissektorilta, koska hän ei kuulunut niiden 18-64 -vuotiaiden joukkoon, jolle terveyskeskuksen fysioterapiaosasto pystyi antamaan yksilöterapiaa (X:n kunnan fysioterapiaosaston ohjeet 1.1.1998). Fysioterapiaosaston hoidon rajoituksista oli johtava lääkäri päättänyt ja päätöksestä sosiaali- ja terveyslautakunta oli tietoinen. Muodollisesti allekirjoitettua päätöstä ei tehty vaan ainoastaan ilmoitus fysioterapian hoidon rajoituksista, joka oli muun muassa nähtävillä fysioterapiaosastolla.
A on 22.4.1999 lähettänyt X:n kunnan sosiaali- ja terveyslautakunnalle valituksen, jossa hän tiedustelee, onko johtavalla lääkärillä ollut oikeus tehdä fysioterapiaa koskevia päätöksiä ja selitystä siihen, miksi hän ei ole päässyt fysioterapiaan, vaikka on terapian tarpeessa ja oman käsityksensä mukaan pitkäaikaispotilas. Sosiaali- ja terveyslautakunta on käsitellyt A:n valitusta kokouksessa 26.5.1999 ja samassa kokouksessa vahvistanut ne yksilöterapian rajoitukset, jotka ovat olleet käytössä X:n kunnan terveyskeskuksen fysioterapiaosastolla 1.1.1998 lähtien ja joiden perusteella A ei ollut oikeutettu yksilölliseen fysioterapiahoitoihin terveyskeskuksen fysioterapiaosastolla.
Sosiaali- ja terveyslautakunnan ruotsinkielisestä päätöksestä olivat terveyskeskuksen fysioterapiaosaston yksilöhoitoon oikeutetut pitkäaikaissairaat potilaat pudonneet epähuomiossa pois. Pitkäaikaissairaita ovat potilaat, joilla on pitkäaikainen invalidisoiva yleissairaus. Lautakunta on kokouksessaan 8.12.1999 korjannut 26.5.1999 tekemäänsä päätöstä.
Sosiaali- ja terveyslautakunta on todennut, että terveyskeskuksen fysioterapiaosasto joutuu toimimaan kunnanvaltuuston terveyskeskukselle osoittamien resurssien puitteissa. Toiminnasta vastaavat terveyskeskuksen johtavat virkamiehet.
X:n kunnan hallintosäännön 18 §:n 11. kohdan nojalla sosiaali- ja terveyslautakunta on 27.1.1993 valtuuttanut delegointisäännöllä viranhaltijat ratkaisemaan lautakunnan ja jaoston toimialaan kuuluvia asioita. Lautakunnan päätöksen mukaan johtava lääkäri päättää lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisestä sekä antaa maksusitoumuksen lääkinnällisen kuntoutuksen ja sairaanhoidon palveluiden ostoa varten. Sosiaali- ja terveyslautakunta oli tietoinen fysioterapiaosaston toiminnan rajoituksista, eikä ole ehdottanut niihin muutoksia.
Kunnan tehtävänä on huolehtia sairaanhoitoon kuuluvan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisestä siltä osin kuin sitä ei ole säädetty kansaneläkelaitoksen tehtäväksi. Kuntaa ei ole kielletty osoittamasta potilaita yksityisiin fysioterapiahoitolaitoksiin eikä velvoitettu huolehtimaan potilaan tästä hoidosta syntyvistä kustannuksista.
Sosiaali- ja terveyslautakunnan päätös jäi valitettavien yhteensattumien johdosta lähettämättä heti A:lle.
Pitkäaikaissairaita ovat potilaat, joilla on pitkäaikainen invalidisoiva yleissairaus. Tällaisia ovat muun muassa nivelreuma ja aivojen pesäkekovettumatauti. A:lla ei ole saatujen selvitysten perusteella yleissairautta, vaikka hän on pitkään sairastanut lihas- ja luustoperäisiä vaivoja.
A on uudistanut vaatimuksensa vastaselityksessään.
Sosiaali- ja terveysministeriö on korkeimman hallinto-oikeuden pyynnöstä antamassaan lausunnossa todennut muun muassa seuraavaa:
Kunnan velvollisuuksiin kuuluu kansanterveyslain (66/1972) mukaan järjestää muun muassa sen 14 §:n 1 momentin 2 kohdassa (248/1997) tarkoitettu kunnan asukkaiden sairaanhoito, johon luetaan lääkärin suorittama tutkimus ja hänen antamansa tai valvomansa hoito ja lääkinnällinen kuntoutus. Lisäksi lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista säädetään lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen (1015/1991, kuntoutusasetus) 3 §:ssä. Edelleen voidaan todeta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992, STVOL) 3 § ja potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992, potilaslaki) 3 §, joissa on säännökset voimavarojen varaamisesta palveluihin ja oikeudesta ilman syrjintää terveydentilan edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Kuntoutusasetuksen 2 §:n mukaan kunta tai kuntayhtymä huolehtii siitä, että lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi, kuin kuntoutuksen tarve kunnassa tai kuntayhtymän alueella edellyttää. Kansaneläkelaitoksen velvollisuudesta järjestää vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta on säädetty erikseen. Perusoikeuksista säädetään perustuslain (731/1999) 19 §:ssä. Kansanterveyslain 14 § ja kuntoutusasetuksen 2 ja 3 § määrittävät kunnan velvollisuudet sen järjestäessä kuntoutuspalveluita.
Asiakirjojen perusteella on todettavissa, että terveyskeskuslääkäri oli kirjoittanut A:lle sairausloman ja samalla lähetteen fysioterapiaan Kansaneläkelaitoksen SV 3 F -lomakkeella ja ohjannut asianomaisen hakemaan hoitoa yksityissektorilta, koska hän ei kuulunut niiden 18-64-vuotiaiden joukkoon, joille terveyskeskuksen fysioterapiaosasto pystyi antamaan yksilöterapiaa X:n kunnan fysioterapiaosaston ohjeiden mukaan.
Kuntoutusasetuksen 2 §:n mukaan palvelut järjestetään kunnassa esiintyvän tarpeen mukaisesti. Lisäksi STVOL:n 3 § edellyttää, että kunnan tulee osoittaa voimavaroja lakisääteisiin palveluihin. Potilaslain 3 §:n mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla on oikeus hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon ilman syrjintää. Tämän pykälän mukaan palvelut tulee järjestää terveydenhuollon käytettävissä olevien voimavarojen rajoissa. Edelleen voidaan todeta, että lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat fysioterapiapalvelut eivät ole niin sanottujen subjektiivisten oikeuksien piiriin kuuluvia palveluita, joihin laissa säädetyt edellytykset täyttävällä henkilöllä on kunnan talousarviossa varatuista voimavaroista riippumaton oikeus.
Sosiaali- ja terveysministeriön näkemyksen mukaan tarvetta tulee arvioida asianomaisen henkilön yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Perustelut tälle lähtökohdalle ovat muun ohella kuntoutusasetuksen 2 §:ssä ja potilaslain 3 §:ssä. Lisäksi voidaan viitata perustuslain 19§:ään, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Fysioterapiapalvelut ovat lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia palveluita.
X:n kunnassa on noudatettu X:n kunnan fysioterapiaosaston ohjeita, jotka sittemmin sosiaali- ja terveyslautakunta on vahvistanut. X:n kunnan sisäiset ohjeet, jotka sinänsä voivat olla yhtenäisen soveltamiskäytännön ja palveluja käyttävien oikeusturvan takaamiseksi tarpeelliset ja perustellut, jättävät kuitenkin lähes kokonaan huomiotta yksilöllisen tarpeen. Siltä osin kuin ne eivät jätä tilaa yksilöllisen tarpeen huomioon ottamiselle, ohjeet ovat sosiaali- ja terveysministeriön käsityksen mukaan ristiriidassa aikaisemmin todetun lainsäädännön kanssa.
Selvitystä siitä, että käytettävissä olevat määrärahat estäisivät yksilöllisen tarpeen selvittämisen ja tyydyttämisen ei ole esitetty. Sen sijaan tässä tapauksessa terveyskeskuslääkäri kirjoittaessaan A:lle lähetteen fysioterapiaan Kansaneläkelaitoksen SV 3 F -lomakkeella on todennut asianomaisen hoidon tarpeen. Sosiaali- ja terveysministeriö katsoo, ettei tällaista rajausta voimassa olevien säännösten perusteella olisi voinut pelkästään sisäisten ohjeiden perusteella ja kaavamaisen säännön nojalla tehdä. Vaikka potilaslain 3 § mahdollistaakin kunnan voimavarojen rajallisuuteen perustuvat rajoitteet, säännöksen lähtökohtana ei ole kuitenkaan luopua yksilökohtaisen tarpeen selvittämisestä ja hoidon järjestämisestä. Pykälän perusteluissa todetaan, että kysymys on toisaalta terveydentilan vaatimasta ja toisaalta sen rajaamasta oikeudesta hoitoon, jonka toteutuminen riippuu terveydenhuollon kulloisistakin voimavaroista. Julkisen terveydenhuollon osalta oikeuden toteutumista määrittävät terveyden- ja sairaanhoidon järjestämisvelvollisuutta koskevat säännökset. Säännös kieltää syrjinnän terveyden- ja sairaanhoidossa.
X:n kunnan sosiaali- ja terveyslautakunta on selityksessään muun muassa todennut seuraavaa:
Lautakunta viittaa 29.5.2000 antamaansa selitykseen ja toteaa, että yksilöllinen fysioterapiahoito on vain pieni osa lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista. X:n kunnan sisäiset ohjeet antavat mahdollisuuden jokaiselle kunnan asukkaalle saada yksilöllistä ohjausta ja neuvontaa sekä ryhmähoitoja X:n terveyskeskuksen fysioterapiaosastolla.
Fysioterapiaosaston rajallisista voimavaroista johtuen yksilöllistä fysioterapiahoitoa vaativat18-64 -vuotiaat potilaat on tiettyjä erityisryhmiä lukuun ottamatta jouduttu ohjaamaan yksityisiin hoitolaitoksiin, joiden palveluja on runsaasti tarjolla X:n kunnassa. Näin ollen on katsottu että on pystytty tarjoamaan näille henkilöille fysioterapiapalveluja asianomaisen yksilöllisen tarpeen mukaisesti.
Kansaneläkelaitos on suhtautunut myönteisesti järjestelmään, kun se korvaa yksityisen fysioterapian myös terveyskeskuslääkärin lähetteellä.
Järjestelmä, jossa jokainen yksilöllisen fysioterapiahoidon tarpeessa oleva joudutaan keskitetysti arvioimaan ja asettamaan terveyskeskuksen fysioterapiajonoon, johtaa lisääntyneeseen byrokratiaan ja nykyisillä resursseilla pitkään jonoon, jossa kuntoutujan ongelmat mutkistuvat.
X:n kunnan lautakuntien, jaostojen ja viranhaltijoiden pöytäkirjat pidetään yleisesti nähtävinä siten kuin kuntalain 63 §:ssä on säädetty asianomaisessa toimistossa jokaisen kokouksen tai päätöksenteon jälkeisen kuukauden 15. päivänä tai sitä lähinnä seuraavana aukiolopäivänä. Tämän mukaisesti sosiaali- ja terveyslautakunnan päätös 26.5.1999, 70 § on ollut kuntalaisten nähtävänä X:n kunnan sosiaalitoimistossa 15.6.1999 lähtien. Päätös on myös annettu terveyskeskuksen lääkäreille ja fysioterapiaosaston henkilökunnalle tiedoksi. Lisäksi toimintaohjeet ovat olleet fysioterapiaosaston ilmoitustaululla kaikkien nähtävillä.
A on vastaselityksessään todennut joutuneensa sairaudessaan syrjinnän kohteeksi.
Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu
1. A:n vaatimus asian tutkimisesta myös kunnallisvalituksena hylätään. Hallinto-oikeuden päätöksen lopputulosta ei tältä osalta muuteta.
2. Hallinto-oikeuden päätös kumotaan ja asia palautetaan lautakunnalle uudelleen käsiteltäväksi.
3. X:n kunta velvoitetaan korvaamaan A:n oikeudenkäyntikulut 400 eurolla.
Perustelut:
1. X:n kunnan terveyskeskuksen johtavan lääkärin päätöksellä X:n kunnan terveyskeskuksenfysioterapiaosastolla on 1.1.1998 lähtien ollut määrärahojen rajallisuuden vuoksi yksilöterapiassa rajoituksia, joiden nojalla 18-64 -vuotiaat ovat pääsääntöisesti kunnan järjestämän fysioterapiahoidon ulkopuolella. Kun A ei voinut näiden rajoitusten perusteella saada kunnan järjestämää fysioterapiahoitoa, hän on saattanut asian X:n kunnan sosiaali- ja terveyslautakunnan ratkaistavaksi. A:n kirjelmää käsitellessään lautakunta on samassa kokouksessaan 26.5.1999, 70 § vahvistanut käytössä olleet fysioterapiahoidon rajoitukset. Lautakunnan päätös on saadun selvityksen mukaan ollut kuntalaisten nähtävänä X:n kunnan sosiaalitoimistossa 15.6.1999 lukien. A ei ollut tehnyt lautakunnan päätöksestä kuntalain 89 §:ssä tarkoitettua oikaisuvaatimusta päätökseen liitetyn lainmukaisen muutoksenhakuohjeen mukaisesti. A ei siksi ole myöskään kuntalain 92 §:n 3 momentti ja 95 §:n 2 momentti huomioon ottaen voinut hakea päätökseen muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen. A:n kirjelmää ei siten olisi voitu tutkia kunnallisvalituksena. A:n hallinto-oikeudelle tekemää vaatimusta ei ollut nimenomaisesti otsikoitu myös kunnallisvalitukseksi ja hallinto-oikeus on näin ollen voinut käsitellä asian pelkästään hallintoriita-asiana.
2. Asiassa on kysymys kunnan julkisoikeudellisesta velvollisuudesta järjestää A:lle hänen tarvitsemansa lääkinnällinen kuntoutus.
Riittävät terveyspalvelut perusoikeutena
A:n vaatimus kohdistuu terveyskeskuslääkärin 9.8.1998 kirjoittamaan lähetteeseen, jolla hänet on ohjattu yksityisten fysioterapiapalvelujen piiriin kunnassa 1.1.1998 alkaen sovellettujen ohjeiden nojalla. Tuolloin voimassa olleen Suomen Hallitusmuodon (HM) 15 a §:ssä, samoin kuin 1.3.2000 voimaan tulleen Suomen perustuslain (PL) 19 §:ssä säädetään, että julkisen vallan, eli valtion ja kuntien, on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät terveyspalvelut. Lainsäädännöllä on huolehdittava riittävien terveyspalvelujen saatavuudesta. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa voidaan lähtökohtana pitää sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (HE 309/1993 vp).
HM 16 a § samoin kuin PL 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön toteutumisen. Valtion ja kuntien tulee lainsäädäntötoimin, voimavaroja myöntämällä ja toiminnan asianmukaisella järjestämisellä huolehtia siitä, että jokaiselle turvataan riittävät terveyspalvelut. Säännös velvoittaa myös tuomioistuimia perusoikeusmyönteiseen laintulkintaan (HE 309/1993 vp s. 75, PeVM 25 - HE 309/1993 vp s. 4).
Syrjintäkielto ja terveyspalvelujen priorisointi
HM 5 §:n ja PL 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Muun muassa terveyspalveluja on annettava siten, ettei ketään ilman hyväksyttävää perustetta aseteta muihin nähden eri asemaan muun muassa iän tai terveydentilan perusteella. Myös potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (potilaslain) 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus terveydentilansa edellyttämään laissa tarkoitettuun hyvään hoitoon ilman syrjintää. Potilaan terveydentilan edellyttämän hoidon tarpeen arvioinnin on perustuttavalääketieteellisesti hyväksyttäviin kriteereihin.
Riittäviksi katsottavia terveyspalveluja ei useinkaan voida turvata asettamatta terveydenhuollon toimintoja etusijajärjestykseen. Etusijajärjestykseen asettamista on esimerkiksi potilaan ohjaaminen potilaslain 4 §:n tarkoittamalla tavalla odottamaan hoitoa eli jonoon asettaminen tai hoitokäytäntöjen ja palvelujen antamisen ohjaaminen yleisillä suosituksilla. Myös lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut kuten fysioterapiapalvelut voidaan asettaa etusijajärjestykseen. Palveluja etusijajärjestykseen asetettaessa on otettava huomioon sekä edellä tarkoitettu syrjintäkielto että velvollisuus yksilöllisesti selvittää potilaan terveydentila ja hänen siitä johtuva riittävien terveyspalvelujen tarpeensa.
Kunnan velvollisuus järjestää terveyden- ja sairaanhoitoa
Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 2 kohdan (746/1992) mukaan kunnan tulee järjestää kunnan asukkaiden sairaanhoito, johon muun ohella luetaan lääkinnällinen kuntoutus. Saman pykälän 3 momentin mukaan kunnan tehtävänä on huolehtia sairaanhoitoon kuuluvan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisestä siltä osin kuin sitä ei ole säädetty kansaneläkelaitoksen tehtäväksi. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen 3 §:n 2 momentin 3 kohdan mukaan fysioterapia kuuluu lääkinnällisen kuntoutuksen palveluihin.
Lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen 2 §:n mukaan kunta huolehtii siitä, että lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kuntoutuksen tarve kunnassa edellyttää. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 3 § velvoittaa puolestaan kuntaa osoittamaan voimavaroja valtionosuuden perusteena olevaan terveydenhuoltoon.
Potilaslaki on yleislaki, jota sen 1 §:n mukaan sovelletaan potilaan asemaan ja oikeuksiin terveydenhoitoa järjestettäessä, jollei muussa laissa toisin säädetä. Laki on muuta terveydenhuollon lainsäädäntöä täydentävä.
Potilaslain 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvään kohteluun. Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveyden- ja sairaanhoidon käytettävissä. Kunnan järjestämästä hoidosta on lisäksi voimassa mitä muun muassa kansanterveyslaissa säädetään.
Julkisen terveydenhuollon osalta potilaan oikeuksien toteuttamista määrittävät terveyden- ja sairaanhoidon järjestämisvelvollisuutta koskevat muun muassa kansanterveyslain säännökset. Potilaslailla ei ole lainkaan puututtu kunnallista terveydenhuoltoa koskevaan lainsäädäntöön sisältyvään kunnan velvollisuuteen järjestää terveyden- ja sairaanhoitoa. Lain tarkoituksena on kehittää terveydenhuollon toimintojen laatua (HE 185/1991 vp s. l l, 13 ja 14).
X:n kunnan terveyskeskuksen fysioterapiaa koskevat ohjeet ja niiden oikeudellinen arviointi
X:n kunnan terveyskeskuksen fysioterapiaosastolla on 1.1.1998 lähtien noudatettu johtavan lääkärin antamaa ohjetta, jonka mukaan 18-64 -vuotiaat yksilöllistä fysioterapiaa tarvitsevat ohjataan rajallisten voimavarojen vuoksi eräin poikkeuksin yksityissektorille. Kunnan sosiaali- ja terveyslautakunta on kokouksessaan 26.5.1999, 70 § vahvistanut edellä mainitut yksilöterapian rajoitukset.
Fysioterapiaosastolla noudatettujen suositusten oikeudellista merkitystä on arvioitava ottaen huomioon, että HM 5 § ja PL 6 § sekä potilaslain 3 § kieltävät ilman hyväksyttävää perustetta asettamasta potilasta hänen ikänsä perusteella eri asemaan muihin nähden. Potilaalta ei näin ollen voida evätä hänen terveydentilansa asianmukaiseen arviointiin perustuvia riittäviä terveyspalveluja pelkästään hänen ikänsä perusteella.
A:n terveydentilasta saatu selvitys
Vuonna 1956 syntynyt A oli 8.9.1998 käynyt terveyskeskuslääkäri B:n luona oikean yläraajan kivun ja säryn takia. Hän oli hermopinteen takia leikkausjonossa Y:n sairaalaan. B kirjoitti hänelle sairausloman ja samalla lähetteen fysioterapiaan Kansaneläkelaitoksen SV 3 F -lomakkeella ja ohjasi A:n hakemaan hoitoa yksityissektorilta, koska hän ei kuulunut niiden 18-64 -vuotiaiden joukkoon, joille terveyskeskuksen fysioterapiaosasto pystyi antamaan yksilöterapiaa. A ei ole esittänyt selvitystä siitä, että hän olisi lähetteen perusteella hakeutunut yksityiseen fysioterapiahoitoon ja että hänelle näin ollen olisi aiheutunut palvelujen ostamisesta kustannuksia.
Selvityksen oikeudellinen arviointi
X:n kunnan toimivaltainen terveyskeskuslääkäri on todennut, että A:lla on sairautensa johdosta fysioterapiapalvelun tarve.
Ottaen huomioon HM 5 §:n, PL 6 §:n ja potilaslain 3 §:n X:n kunta ei ole voinut evätä A:lta hänen tarvitsemaansa lääkinnällistä kuntoutusta vain sillä perusteella, että hän kuuluu tiettyyn ikäryhmään. Tämän vuoksi hallinto-oikeuden päätös kumotaan ja asia palautetaan uudelleen käsiteltäväksi X:n kunnalle, jonka on otettava A:n vaatimus fysioterapiapalvelujen saamiseksi tältä pohjalta uudelleen käsiteltäväksi.
3. Asiassa annettu ratkaisu huomioon ottaen X:n kunta määrätään korvaamaan A:n oikeudenkäyntikulut hallinto-oikeudessa ja korkeimmassa hallinto-oikeudessa kohtuulliseksi määräksi arvioidulla 400 eurolla.
Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Ilmari Ojanen, Lauri Tarasti, Pirkko Lundell, Marita Liljeström ja Ilkka Pere. Asian esittelijä Marja Ihto.