8.11.2011

Esitiedot

Hoitolaitoksen maksusitoumuspyynnössä pyydettiin A:lle maksusitoumusta selän leikkaushoitoon perushinnan ollessa 3.850 euroa. Vakuutuslaitos antoi A:lle maksusitoumuksen hoitolaitoksessa tehtävään selkäleikkaukseen, jonka perushinta oli 3.850 euroa. Leikkauksen jälkeen leikkauksen suorittanut hoitolaitos lähetti vakuutuslaitokselle laskun, jossa leikkaushoidon perushinta oli 5.005 euroa.

Vakuutuslaitos ilmoitti päätöksellään, että A:lle ei voida korvata tehdyn leikkauksen perushintaa laskun mukaisesti. Vakuutuslaitos ilmoitti korvaavansa leikkauksen perushinnasta 3.850 euroa maksusitoumuksen mukaisesti.

A haki päätökseen muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta ja vaati korvausta hoitolaitoksen esittämästä leikkauslaskusta 5.005 euroa kokonaisuudessaan.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan perustelut

Tosiseikat ja tapahtumatiedot

Vakuutuslaitos oli antamallaan maksusitoumuksella sitoutunut tapaturmavakuutuslain nojalla kustantamaan selän leikkaushoidon maksusitoumuspyynnön mukaisesti leikkauksen perushinnan ollessa 3.850 euroa. Vakuutuslaitokselle oli toimitettu selän leikkaushoitoa koskeva lasku, jossa leikkaushoidon perushinta oli 5.005 euroa. Sairaalan lasku oli ollut korkeampi kuin kustannusarvio. Syy oli siinä, että leikkaus oli ollut odotettua vaikeampi.

Sovelletut säännökset ja oikeuskäytäntö

Tapaturmavakuutuslain 14 §:n 1 momentin 1 kohdan ja 15 §:n 1 momentin mukaan vahingoittuneella on oikeus saada korvausta työtapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden johdosta tarpeellisesta sairaanhoidosta.

Tapaturmavakuutuslain 15 §:n 2 momentin mukaan vakuutuslaitoksella on oikeus maksusitoumuksella valita vahingoittuneen vamman tai sairauden edellyttämä hoitopaikka. Hoitopaikan on oltava sellainen, jossa vahingoittunut saa tapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden edellyttämän hoidon. Vakuutuslaitoksen on viipymättä ilmoitettava antamastaan maksusitoumuksesta vahingoittuneelle tai tämän edunvalvojalle sekä julkisen terveydenhuollon toimintayksikölle, jossa vahingoittunutta hoidetaan.

Tapaturmavakuutuslain 15 b §:n 2 momentin mukaan tämän lain 15 §:n 1 momentissa tarkoitetusta yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaisena palveluna annetusta ja itsenäisenä ammatinharjoittajana annetusta hoidosta suoritetaan korvaus maksusitoumuksen mukaan.

Johtopäätökset

A:lle suoritetun selkäleikkauksen perushinnasta ei voida korvata tapaturmavakuutuslain nojalla enempää kuin maksusitoumuksen mukainen 3.850 euroa.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A haki muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati työtapaturman perusteella tapaturmavakuutuslain mukaista korvausta sairaanhoidosta.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöstä muutettiin ja vakuutuslaitos määrättiin suorittamaan A:lle tehdyn selkäleikkauksen ja hoitotoimenpiteiden lisämaksu 1.155 euroa.

Vakuutusoikeuden perustelut

Vakuutuslaitos on antanut A:lle maksusitoumuksen, jonka mukaan se sitoutuu kustantamaan A:n leikkaushoidon maksusitoumuspyynnön mukaisesti. Vakuutuslaitos on todennut maksusitoumuksessaan leikkauksen perushinnaksi 3.850 euroa.

Leikkauksen jälkeen leikkauksen suorittanut hoitolaitos lähetti A:lle laskun 1.155 euroa A:n leikkauksen omavastuuosuudesta. Maksusitoumuspyyntö koski L3/4-välin sentraalisen prolapsin leikkausta. Leikkauksen suorittanut lääkäri on lausunnossaan kertonut, että leikkaus oli odotettua vaikeampi. Kustannusarvio oli annettu lähtien siitä, että kyseessä on tavallinen mikrodiskektomia. A:llä oli ollut sentraaliprolapsi L3/4-välissä, joka on tunnetusti anatomisesti hankalampi kuin alemmat välit. Leikkauskertomuksen mukaan duurapussin ja prolapsin välillä oli kiinnikkeitä ja lisäksi leikkauksen aikana oli ollut häiritsevä epiduraalivuoto. Leikkauksen suorittaneen lääkärin mukaan leikkauksen vaikeus voidaan nähdä siitä, että varsinainen leikkausaika aika oli ollut kaksi tuntia ja 35 minuuttia. Tämä on diskusleikkaukselle erittäin pitkä leikkausaika, minkä vuoksi laskuun oli lisätty vaikean selkäleikkauksen lisäkoodi.

Antaessaan maksusitoumuksen vakuutuslaitos sitoutuu korvaamaan maksusitoumuksen mukaiset hoitotoimenpiteet maksusitoumuksen mukaiseen kustannusten määrään asti. Lähtökohtaisesti vakuutuslaitos siis ei ole velvollinen korvamaan muita kuin sen antaman maksusitoumuksen mukaisia hoitotoimenpiteitä eikä sen antaman maksusitoumuksen määrän ylittäviä sairaanhoitokuluja.

Vakuutusoikeus toteaa, että maksusitoumusta ei kuitenkaan vaadita kiireelliseen sairaanhoitoon, joka on välttämätöntä vammasta tai sairaudesta vahingoittuneen terveydentilalle aiheutuvan välittömän uhan vuoksi.

Maksusitoumuksen mukaisia hoitotoimenpiteitä suoritettaessa saattaa ilmetä, että maksusitoumuksen mukaisten hoitotoimenpiteiden asianmukainen suorittaminen edellyttää myös lisätoimenpiteitä, joiden tarvetta ei ole voitu maksusitoumusta pyydettäessä ja annettaessa ennakoida. Silloin kun maksusitoumuksen mukaisten hoitotoimenpiteiden asianmukainen suorittaminen edellyttää sellaisia hoitotoimenpiteitä, jotka ovat välttämättömiä vammasta tai sairaudesta vahingoittuneen terveydentilalle aiheutuvan välittömän uhan vuoksi, maksusitoumusta ei vaadita näiden osalta. Tähän tilanteeseen voidaan rinnastaa myös se, että hoitotoimenpide osoittautuu ennakoitua vaikeammaksi. Myöskään tästä aiheutuvien lisäkustannusten osalta ei vaadita maksusitoumusta.

Sairaanhoitokulujen korvattavuuden lähtökohta on säädetty tapaturmavakuutuslain 15 §:n 1 momentissa. Vahingoittuneella on oikeus saada korvaus vamman tai sairauden johdosta tarpeellisesta sairaanhoidosta tarpeettomia kustannuksia välttäen. Lähtökohtaisesti siis vakuutuslaitoksen tulee korvata kaikki vahingoittuneen tarpeellisesta sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset. Vakuutuslaitoksella on mahdollisuus valita se, miten se velvollisuutenaan olevan hoidon kustantaa. Vahingoittuneen on voitava luottaa siihen, että vakuutuslaitoksen antaman maksusitoumuksen mukaisen hoitotoimenpiteen suorittamisesta ei hänelle itselleen aiheudu mitään kustannuksia.

Hoitopaikkojen laskutusperusteet vaihtelevat. Joidenkin hoitopaikkojen hoitotoimenpiteen perushinta kattaa tavanomaiset kyseisen hoitotoimenpiteen vaikeusasteen vaihtelut. Joidenkin hoitopaikkojen perushinta taas kattaa ainoastaan vaikeusasteeltaan perustasoiset hoitotoimenpiteet ja vaikeusasteeltaan perustason ylittävistä hoitotoimenpiteistä peritään lisämaksu.

Maksusitoumuksessaan vakuutuslaitos on sitoutunut korvaamaan A:n selän leikkauksen kyseisessä hoitopaikassa. Vakuutuslaitoksen voidaan katsoa hyväksyneen maksusitoumuksellaan myös kyseisen hoitopaikan laskutusperusteet. Maksusitoumusta antaessaan vakuutuslaitoksella on ollut mahdollisuus selvittää kyseisen hoitopaikan tarkemmat laskutusperusteet.

Vakuutusoikeus katsoo, että A:n selkäleikkauksessa ilmenneet vaikeudet ovat olleet melko tavanomaisia ja aina joskus vastaavissa leikkauksissa ilmeneviä. Vakuutusoikeudelle esitetyn selvityksen perusteella kyseinen hoitopaikka laskuttaa kuitenkin perushinnan lisäksi erikseen myös tällaisista kyseisissä leikkauksissa melko tavanomaisista ja aina joskus ilmenevistä vaikeuksista aiheutuvista lisäkustannuksista.

A:n selkäleikkauksessa ei ole suoritettu muita hoitotoimenpiteitä kuin vakuutuslaitoksen antaman maksusitoumuksen mukainen selkäleikkaus, joka on ollut A:lle tapaturmavamman vuoksi tarpeellista sairaanhoitoa. Kyseinen hoitopaikka on perinyt tästä maksusitoumuksen mukaisesta hoitotoimenpiteestä laskutusperusteensa mukaisen lisämaksun.

Edellä kerrotuin perustein vakuutusoikeus katsoo, että vakuutuslaitoksen tulee korvata A:lle myös hoitolaitoksen A:ltä perimä selkäleikkauksen vaikeudesta aiheutunut lisämaksu 1.155 euroa.

Sovelletut oikeusohjeet

Tapaturmavakuutuslaki 14 § 1 mom. 1 kohta, 15 § sekä 15 b § 2 mom.

Osasto

1