566/2022

I denna lag avses med

Ersättning för sådan sjukvård som behövs med anledning av en skada förutsätter att vården ges såsom offentlig hälso- och sjukvård med stöd av lagen om ordnande av social- och hälsovård (612/2021) eller hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010), som en tjänst som avses i lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990) eller som en tjänst av en självständig yrkesutövare som avses i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994), i enlighet med vad som föreskrivs nedan.

Om den skadelidande har rätt till ersättning för sjukvård, ska försäkringsbolaget betala den myndighet som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovård en fullkostnadsavgift för sjukvårdens kostnader. Detta förutsätter att den verksamhetsenhet för den offentliga hälso- och sjukvården som ordnat sjukvården har uppfyllt sin anmälningsplikt enligt 56 §.

Fullkostnadsavgiften är lika stor som det belopp som den myndighet som ansvarar för ordnandet av vården är skyldig att enligt 57 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård betala i ersättning för vården av en patient som inte är invånare i det välfärdsområde som är huvudman för den verksamhetsenhet som ger vården, med avdrag för den klientavgift som med stöd av klientavgiftslagen tagits ut hos den skadelidande. Om en i 54 § 2 mom. i denna lag avsedd servicesedel har getts för sjukvården, utgör sedelns värde fullkostnadsavgiftens belopp.

Försäkringsbolaget ska ge den myndighet som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovård ett beslut om fullkostnadsavgiften, om det är fråga om storleken på en fullkostnadsavgift som betalas på basis av vård som berättigar till ersättning och försäkringsbolaget betalar avgiften till ett mindre belopp än vad som anges i fakturan eller anspråket, eller avgiften har avslagits på den grunden att den myndighet som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovård inte har uppfyllt sin anmälningsplikt enligt 56 §. Ett beslut ska också ges om den myndighet som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovård begär ett beslut av försäkringsbolaget.

Om det i samband med det första vårdbesöket eller senare beslutas om åtgärder om vilka en plan enligt 4 a § i lagen om patientens ställning och rättigheter ska upprättas eller om vilka det på något annat sätt fattas ett beslut, ska verksamhetsenheten för hälso- och sjukvården skicka planen eller beslutet till försäkringsbolaget inom fyra vardagar från den dag då journalanteckningarna ska göras enligt de bestämmelser som utfärdats med stöd av lagen om patientens ställning och rättigheter. Om ingen plan har upprättats, ska till försäkringsbolaget skickas ett läkarutlåtande eller en patientjournal som beskriver den vård om vilken det beslutats. Om den myndighet som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovård avser ordna vården som köpt tjänst eller genom användning av en servicesedel, ska försäkringsbolaget samtidigt underrättas om detta. Om det inte är möjligt att göra en anmälan inom ovannämnda tid på grund av en storolycka eller en sjukdomsepidemi eller på grund av därmed jämförbart oöverstigligt hinder, ska anmälan göras så snart hindret inte längre finns.

Den myndighet som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovård är inte på den grunden att den har ordnat vård för den skadelidande part i ett ärende som gäller en skadelidandes rätt att få ersättning enligt denna lag.

Den myndighet som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovård får söka ändring i ett beslut som gäller fullkostnadsavgift. Bestämmelser om sökande av ändring finns i lagen om rättegång i förvaltningsärenden (808/2019).