15.1.2007

Apulaisoikeuskansleri Jaakko Jonkan päätös sosiaali- ja terveysministeriölle 15.1.2007, dnro 1/50/07

1. Kysymyksenasettelu

Olen eri kohteisiin tekemilläni tarkastus- ja tutustumiskäynneillä saanut tietoa sairaankuljetus- ja ensihoitojärjestelmästä ja siihen liittyvistä epäkohdista ja ongelmista.

Pelastusopistoon vuonna 2005 tehdyn tutustumiskäynnin yhtenä aiheena oli ensihoidon koulutus. Tilaisuudessa tuli esille näkemys, jonka mukaan sairaankuljetuksen järjestämisessä olisi hyvä olla tiukempi keskitetty hallinnollinen ohjaus. Opistosta myöhemmin saadussa kirjoituksessa todettiin lisäksi, että terveydenhuollon äkillisiä tilanteita koskeva lainsäädäntö on jossain määrin hajanainen ja siinä olisi selkeyttämisen varaa koskien erityisesti lääkinnällistä pelastustoimintaa. Edelleen kirjoituksessa tuotiin esille, että koska kansanterveyslain mukaan vastuu sairaankuljetuksen järjestämisestä Suomessa on kunnilla, on olemassa "satoja erilaisia malleja asian järjestämisessä eikä kansalaisten yhdenvertaisesta asemasta voida puhua". Kirjoituksessa todettiin, ettei ole olemassa edes suositusluonteisia ohjeita siitä, missä ajassa tietyntasoisesti sairastunut/vammautunut potilas tulisi tavoittaa ensihoitojärjestelmän toimesta. Edelleen kirjoituksessa todettiin, että sairaankuljetuksesta vastaavilla terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien vastuulääkäreillä tulisi olla tosiasiallinen mahdollisuus ohjeistaa, ohjata ja valvoa vastuualueensa ensihoitotoimintaa. Kirjoituksen mukaan tämä edellyttäisi sitä, että vastuulääkäreillä olisi tehtävään käytettävänään enemmän aikaa.

Etelä-Suomen lääninhallituksen sosiaali- ja terveysosastolle tehdyllä tutustumis- ja tarkastuskäynnillä vuonna 2005 tuli esille näkemys, jonka mukaan sairaankuljetusta ja ensihoitoa koskeva lainsäädäntö on hajanaista. Käydyssä keskustelussa tuli ilmi, että sairaankuljetuksessa palvelun tuottajien taso on kirjavaa, minkä lisäksi sairaankuljetuksessa katsottiin olevan kattavuusongelmia ja katvealueita.

Keski-Uudenmaan pelastuslaitokselle vuonna 2005 tehdyllä tutustumiskäynnillä sairaankuljetukseen ja ensihoitoon liittyvänä oikeudellisena ongelmana tuli esille sairaankuljetuksen asema pelastustoimessa, minkä lisäksi sairaankuljetuksen oikeudellista sääntelyä pidettiin jälkeenjääneenä ja aukollisena.

Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimeen vuonna 2006 tehdyn tutustumis- ja tarkastuskäynnin yhteydessä tuli ilmi sairaankuljetukseen ja ensihoitoon liittyvä tiedonsaantiongelma. Hätäkeskuslaissa ei ole mainittu terveysviranomaisia laissa tarkoitettuna rekisterinpitäjänä, minkä johdosta terveysviranomaiset eivät saa tietoonsa tilastotietoja hätäkeskuksiin tehdyistä ilmoituksista.

Sairaankuljetus- ja ensihoitojärjestelmän toimivuudella on ihmisten turvallisuuden kannalta tärkeä merkitys. Alustavat tiedot järjestelmään liittyvistä ongelmista antoivat aiheen epäillä, että niillä voisi olla myös perustuslaissa suojattuun yhdenvertaisuuteen ulottuvia vaikutuksia. Tämän vuoksi päätin selvittää asiaa ja otin omana aloitteena tutkittavaksi sairaankuljetuksen ja ensihoidon järjestämisen.

2. Alustava selvitys

Asian selvittämiseksi oikeuskanslerinvirastossa on ollut käytettävissä muun muassa sosiaali- ja terveysministeriön asettaman Ensihoitotyöryhmän muistio 1997:16 ja Sairaankuljetuksen luvan myöntämistä ja taksan vahvistamista koskevien käytäntöjen kehittämistä selvittäneen (SAKU) työryhmän muistio 2000:8, Ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelut Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin alueella -niminen selvitys, Ensihoidon ja sairaankuljetuksen alueellinen järjestäminen (Keski-Uudenmaan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnan kehittämishanke) -niminen esitys sekä Kaakkois-Suomen ensihoidon kehittämisstrategia vuoteen 2010 -raportti (Kymenlaakson ammattikorkeakoulun tutkimuksia ja raportteja, sarja B, No:27). Lisäksi käytettävissä on ollut poikkeusolojen terveydenhuollon neuvottelukunnan ensihoito- ja koulutusjaoston ja STM:n terveysosaston välisestä kokouksesta tehty kokousmuistio 21.3.2005 sekä STM:n eduskunnan oikeusasiamiehelle antama 24.5.2006 päivätty lausunto (STM/697/2006). Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Helsingin ensihoidon vastuulääkäri osastonylilääkäri Teuvo Määttä ja projektisihteeri Jukka Pappinen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Hyvinkään sairaanhoitoalueelta ovat toimittaneet myös muuta asiaan liittyvää materiaalia.

Lisäksi asiasta on hankittu puhelimitse tietoa edellä mainitulta Teuvo Määtältä, Helsingin terveyskeskuksen hallintoylilääkäri Jukka Pelliseltä, Etelä-Suomen lääninhallituksen sosiaalineuvos Kirsti Riihelältä, Lapin sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkäri osastonylilääkäri Merja Kurkiselta, Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkäri osastolääkäri Outi Nybergiltä ja ensihoitolääketieteen dosentti projektipäällikkö Maaret Castrénilta. Castrén on ollut myös keskustelemassa asiasta oikeuskanslerinvirastossa joulukuussa 2006 järjestetyssä tapaamisessa.

Seuraavassa on esitetty asiaa selvitettäessä eri lähteistä ilmi tulleita sairaankuljetukseen ja ensihoitoon liittyviä havaintoja ja huomioita. Ne on pyritty luettavuuden ja selkeyden parantamiseksi jaottelemaan eri otsikoiden alle, vaikka esitellyt asiat liittyvät toisiinsa.

3. Ensihoito- ja sairaankuljetusjärjestelmän puutteita ja ongelmia koskevia huomioita

3.1 Sääntely/ohjeistus

Erityisesti ongelmaksi on saaduissa tiedoissa koettu se, että valmiusaikaa, jonka kuluessa sairaankuljetusyksikön on hälytyksen saatuaan lähdettävä liikkeelle, ei ole määritelty missään. Saatujen tietojen mukaan kuntien palveluntuottajien kanssa tekemissä sopimuksissa on sovittu lähtövalmiusajoista, jotka voivat olla välittömästä lähtövalmiudesta 15:een, jopa 30 minuuttiin. Lähtövalmiusaikoja pidetään liian pitkinä ja on esitetty, että niistä tulisi olla säädetty/ohjeistettu valtakunnallisesti. Esille tuli, että lähtövalmiuden tulisi olla välitön. Erään puheenvuoron mukaan "sillä, kuinka nopeasti hätäkeskus vastaa hätäpuheluun ei ole silloin ole suurta merkitystä, jos ambulanssille varattu lähtöaika on 30 minuuttia". Edelleen on todettu, että "mikäli tietyn alueen sisällä toisessa paikassa on välitön lähtövalmius ja toisessa paikassa lähtövalmiudessa on 15-30 minuutin viive, niin järjestelmää ei voida pitää tasapuolisena". Järjestelmää ei saatujen tietojen mukaan pidetä yhdenvertaisena.

Saaduissa selvityksissä on tullut myös esille, että sairaankuljetusta tarvitseva henkilö ei nykyisten säädösten mukaan ole potilas vielä siinä vaiheessa, kun kuljetusta pyydetään hätäkeskuksesta. Kuitenkin hätäkeskus tekee tosiasiallisesti henkilön hoidon tarpeen arviointia esimerkiksi päättäessään siitä lähetetäänkö ambulanssi paikalle. Esitettyjen näkemysten mukaan hoitoketjun tulisi alkaa jo hätäkeskukseen tulevasta soitosta, jolloin hätäkeskus asioisi potilaan kanssa ja avun tarvitsijaa koskisivat potilaslainsäädännön säännökset. Sairaankuljetusta tarvitsevan aseman selkiyttämistä pidettiin tärkeänä hänen oikeusturvansa kannalta.

Puutteena on pidetty myös sitä, että sairaankuljetusta hoitaville henkilöille ei ole lainsäädännössä määritelty kelpoisuusvaatimuksia. Aineistossa on tullut esille, että ensihoidossa toimii henkilöitä, joilla ei ole terveydenhuollon ammatillista koulutusta ja ensihoitotehtävissä toimivien oikeudet lääkkeen antamiseen ja toimenpiteiden suorittamiseen ovat epäselvät. Eräässä puheenvuorossa todettiin, että "ensihoidossa esimerkiksi suonensisäistä lääkitystä antavat muut kuin sairaanhoitajat, vaikka sairaalaoloissa voi olla hyvin tarkasti määrätty kuka sitä voi antaa ja missä".

Ensihoitoa- ja sairaankuljetusta sääteleviä säädöksiä pidetään yleisesti sekavina ja ongelmaksi on koettu sekin, ettei ensihoidossa käytettyjä käsitteitä ole riittävästi määritelty. Esille on tullut, ettei esimerkiksi sellaisia käsitteitä kuin ensivaste ja ensiauttaja ole määritelty säädöstasolla. STM:n Ensihoitotyöryhmän mietinnön mukaan ensivastetoiminnalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelujärjestelmässä ensimmäisenä tilanteeseen tai onnettomuuspaikalle lähetettävissä olevaa muuta kuin terveydenhuollon yksikköä. SAKU- työryhmän muistion mukaan yksikkö voi olla esimerkiksi pelastustoimen tai poliisin yksikkö. Muistion mukaan ensivastetoiminnassa koulutuksen saanut muu kuin terveydenhuollon yksikkö lähetetään ensin paikalle antamaan hätäensiapua siihen asti kunnes sairaankuljetuksen yksikkö saapuu tapahtumapaikalle. Ensivastetoiminnan tarkoituksena on täyttää niin kutsuttua ambulanssityhjiötä eli ensivasteyksikköjä käytetään pääsääntöisesti tehtävissä, joissa riski on suuri, keskisuuri tai tuntematon. SAKU- työryhmän muistiossa on todettu, että "ensivastetoiminnasta ei ole säännöksiä, mikä osaltaan johtaa siihen, että toimintaperiaatteet ovat kirjavia erityisesti niissä tapauksissa, joissa toiminnasta ei ole sovittu terveyskeskuksen ja palvelun tuottajan kanssa". Edelleen muistiosta käy ilmi, että "säädöspohjan ja ohjeiden puuttuminen aiheuttaa myös epäselvyyksiä ensivastetehtäviä suorittavien henkilöiden toimivaltuuksissa ja vastuukysymyksissä sekä vahingonkorvaus- ja tietosuojakysymyksissä." Asian selvittämiseksi hankitusta aineistosta tuli esille, että ensivastetoiminnan on katsottu laajentuneen hallitsemattomasti ja on esitetty, että sen kehykset tulisi määritellä säädöstasolla.

Esille on tullut myös, että lääkinnällinen pelastustoimen johtaminen ja johtaja tulisi olla määriteltynä. Saatujen selvitysten mukaan käytännössä tehtävään voi tällä hetkellä joutua esimerkiksi "henkilö ensimmäisenä onnettomuuspaikalle tulleesta sairaankuljetusyksiköstä".

3.2 Sairaankuljetuksen järjestämisvastuu

Käytettävissä olleiden selvitysten ja tietojen mukaan kuntia yleisesti pidetään liian pieninä yksiköinä hoitamaan sairaankuljetusta ja ensihoitoa. Maassa on tällä hetkellä menossa/kehitteillä erilaisia alueellisia kokeiluja. Asian tarkastelussa on tullut esille muun muassa näkemys, jonka mukaan sairaankuljetuksen ja ensihoidon järjestämisen lähtökohdan ei tulisi olla kunnallinen vaan alueellinen.

Ongelmaksi on koettu myös se, että kunnilla ei välttämättä ole keskinäisiä sopimuksia niiden välisestä yhteistoiminnasta niin, että kuntarajoista huolimatta olisi tarvittaessa mahdollista käyttää lähinnä olevaa sairaankuljetusyksikköä. Asia liittyy edellä valmiusajoista todettuun. Esille tuli muun muassa, että "kunnat eivät halua välttämättä laittaa ambulanssia kunnan rajalle, koska silloin sitä voisi käyttää naapurikunta".

3.3 Järjestelmän ohjaus, valvonta ja seuranta

Sairaankuljetuksen ja ensihoidon ohjauksen osalta saatujen selvitysten mukaan epäkohtana on se, että terveyskeskusten ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta vastaavilla lääkäreillä ei välttämättä ole ammattitaidollisia eikä ajallisia valmiuksia huolehtia toiminnan ohjeistamisesta ja valvonnasta. Lisäksi on tuotu esille, että kuntien ja sairaanhoitopiirien vastuulääkäreiden roolit ja tehtävät ovat määrittelemättä. Ohjauksen on joidenkin näkemysten mukaan katsottu olevan "pirstoutunutta" ja ohjauksen ja valvonnan olevan "retuperällä". Ohjausta ja vastuuta ohjauksesta pidetään myös sekavana. Asia liittyy ainakin jossain määrin siihen, että sairaankuljetuksen ja ensihoidon luonne on muuttunut; aikaisemmin potilas kuljetettiin saamaan hoitoa terveydenhuollon toimintayksikköön ja nykyisin ensihoito on erikoissairaanhoitoa, jossa hoitotoimenpiteitä suoritetaan jo kenttäolosuhteissa.

Terveydenhuollon hätäkeskuksiin suuntautuvan ohjausvastuun osalta on katsottu, että sen tulisi kohdistua myös sisäiseen toimintaan eikä ainoastaan hälytysohjeisiin.

Sairaanhoitopiiri ei saatujen tietojen mukaan voi antaa kuntia velvoittavia määräyksiä, vaikka se havaitsisi sairaankuljetukseen liittyvien toimintojen alueellisessa yhtyeensovittamisessa ongelmia.

Käytettävänä olleista tiedoista tuli ilmi muun muassa sellainen näkökohta, jonka mukaan sairaankuljetuksen järjestämiseen osallistuvalla (kenttä) organisaatiolla ei ole sellaista tahoa, minne ilmenevistä ongelmista voisi olla yhteydessä ja saada ongelmiin ohjeistusta ("pitäisi olla instanssi, johon voisi ottaa yhteyttä ja viedä ongelmat, mutta sellaista ei ole"). Lääninhallitusten osallistuminen sairaanhoidon ja ensihoidon ohjaukseen on saadun selvityksen mukaan vaihtelevaa ja se riippuu "kiinnostuksesta ja intresseistä". Esille nousi myös se, ettei lääninhallituksella ole lainsäädännön nojalla mahdollisuuttaa puuttua yksityisen sairaankuljetuspalvelun tuottajan toimintaan silloinkaan, kun toiminta jopa vaarantaa potilaan hengen. Useammalta taholta tuotiin esille tarve keskushallinnon ohjauksesta. Toisaalta tuli myös esille näkemys, jonka mukaan tiukempaa ohjausta ainakaan ministeriön taholta ei koettu tarpeelliseksi.

Ohjauksen ja valvonnan osalta tuli Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimeen tehdyllä tutustumis- ja tarkastuskäynnillä esille tiedon saantiin hätäkeskuksista liittyvä ongelma (kts edellä kohdassa 1). Samaan seikkaan on kiinnitetty huomiota muissakin esiin tulleissa puheenvuoroissa. Tietojen saaminen on osaltaan saatujen tietojen mukaan vaikeuttanut sairaankuljetusjärjestelmän seurantaa ja sairaankuljetuksen ohjeistamista. (Asiaa on käsitelty myös edellä mainitussa kokousmuistiossa 21.3.2005.)

Valvontaan ja seurantaan liittyen on tullut esille myös, että ensihoitoon liittyviä kanteluita tehdään vain vähän. Tämän on arveltu johtuvan ainakin osittain siitä, etteivät sairaankuljetukseen ja ensihoitoon liittyvät valitukset/kantelut löydä oikeaan osoitteeseen. Järjestelmään ei sisälly selkeää kantelutietä.

3.4 Yksityisten palveluntuottajien liikennelupa

Liikennelupakäytäntöä pidetään saatujen tietojen mukaan vanhentuneena. Lisäksi on tuotu esille, että sen vuoksi pelastustoimi, yksityiset palveluntuottajat ja terveystoimen omat ensihoidon yksiköt ovat eriarvoisessa asemassa. Sairaankuljetusluvasta säädetään luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä annetussa laissa (343/1991). Myös SAKU- työryhmän muistiossa on tuotu esille, että laki ei aseta sairaankuljetusyrittäjälle nimenomaisia kelpoisuusehtoja eikä laki riittävästi huomioi sairaankuljetuksen erityisluonnetta.

3.5 Sairaankuljetuksen ja ensihoidon rahoitusjärjestelmä

Saaduissa selvityksissä on tullut esille, että sairaankuljetuksen ja ensihoidon rahoitusjärjestelmää pidetään monimutkaisena ja työläänä eri tahoille ("palvelun tuottajan pitää tehdä lasku jokaisesta antamastaan palvelusta ja Kela tekee jokaiseen niistä päätöksen"). Liikenne- ja viestintäministeriön asetuksen sairaankuljetuksen taksoista katsotaan muun muassa ohjaavan sairaankuljetusta tehottomaan toimintaan, koska taksassa huomioidaan matkaan käytetty aika ja kilometrit, mutta ei potilaan hoidon tarvetta tai tehtyjä toimenpiteitä. On tullut esille näkemyksiä joiden mukaan korvausten maksamista säätelevät säädökset ja syntyneet maksukäytännöt voivat vaikuttaa siihen, että henkilöä kuljetetaan sairasautolla tai hänelle annetaan hoitoa vaikka siihen ei olisi varsinaista tarvetta. Rahoitusjärjestelmää on jopa pidetty "suurimpana jarruna" uudistuksille.

4. Sairaankuljetukseen liittyvää lainsäädäntöä

Kansanterveyslain (66/1972) 2 §:n (71/1991) 1 momentin mukaan kansanterveystyön yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluu sosiaali- ja terveysministeriölle ja 2 momentin mukaan kansanterveystyötä läänin alueella ohjaa ja valvoo lääninhallitus.

Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan kunnan tulee huolehtia sairaankuljetuksen järjestämisestä sekä järjestää ja ylläpitää lääkinnällinen pelastustoiminta sekä paikallisiin olosuhteisiin nähden tarvittava sairaankuljetusvalmius, lukuun ottamatta sairaankuljetukseen tarvittavien ilma-alusten sekä kelirikkokelpoisten ja vastaavanlaisten erityiskulkuneuvojen hankintaa ja ylläpitoa, siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Sairaankuljetuksesta säädetään siitä annetussa asetuksessa (565/1994), jossa on muun muassa määritelty ensihoito, sairaankuljetus sekä perustason ja hoitotason sairaankuljetus.

Asetuksen 3 §:n mukaan terveyskeskuksen tehtävänä on: 1) suorittaa sairaankuljetusajoneuvon ja sen varusteiden käyttöönottotarkastus toimialueellaan; sekä 2) ohjata ja valvoa perustason ja osaltaan hoitotason sairaankuljetustoimintaa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 §:n (1309/2003) 1 momentin mukaan kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät:
1) hoitamalla toiminnan itse;
2) sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa;
3) olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä;
4) hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta; taikka
5) antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti.

Sairaankuljetuksesta annetun asetuksen 4 §:n mukaan sairaanhoitopiirin tehtävänä on ohjata ja valvoa osaltaan hoitotason sairaankuljetustoimintaa.

Erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 1 §:n 2 momentin (1049/1993) mukaan erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan tässä laissa muun muassa lääkinnälliseen pelastustoimintaan kuuluvia terveydenhuollon palveluja. Lain 10 §:n (856/2004) mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee alueellaan muun muassa huolehtia erikoissairaanhoitopalvelujen yhteensovittamisesta ja yhteistyössä terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa siten, että kansanterveystyö ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden.

Hoitoon pääsyn toteutumisesta ja alueellisesta yhteistyöstä annetun valtioneuvoston asetuksen (1019/2004) 7 §:n 2 momentin mukaan terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamiseksi sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja sen alueen kuntien tulee erityisesti arvioida muun muassa alueen päivystys- ja ensihoidon palvelujen toiminnallinen kokonaisuus.

Luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä annetun lain 6 §:n (1092/2002) 1 kohdan mukaan ilman liikennelupaa saa suorittaa sairaankuljetusta valtion, kunnan, kuntayhtymän tai sairaalan hallinnassa olevalla sairasautolla. Lain 6 a §:n (662/1994) mukaan luvanvaraisen henkilöliikenteen harjoittaminen on sallittu joukkoliikenneluvan, linjaliikenneluvan, taksiluvan tai sairaankuljetusluvan nojalla. Lain 9 b §:n (662/1994) 7 momentin ja 9 §:n (622/1994) mukaan sairaankuljetuslupa voidaan myöntää hakijalle, joka hallitsee itseään ja omaisuuttaan, on vakavarainen, hyvämaineinen, ammattitaitoinen sekä muutoinkin henkilönä sopiva harjoittamaan henkilöliikennettä. Lain 8 §:n (662/1994) 4 momentin mukaan sairaankuljetusluvan myöntää se lääninhallitus, jonka alueella liikenteen asemapaikka on.

Sairaankuljetuksen taksoista annetussa liikenne- ja viestintäministeriön asetuksessa vahvistetaan ylimmät sallitut kuljetusmaksut harjoitettaessa liikennettä sairasautolla.

Suomen perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Lainkohta ilmaisee yleisen yhdenvertaisuusperiaatteen.

Lain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä.

5. Arviointia

5.1 Yhteenveto havainnoista

Selvitysten perusteella eri sairaankuljetukseen ja ensihoitoon liittyvissä tehtävissä toimivat tahot pitävät nykyistä järjestelmää monilta osin sekavana ja hajanaisena (mm. ohjaus, valvonta, seuranta, rahoitus) ja myös siihen liittyvää säädöspohjaa joko riittämättömänä tai jälkeenjääneenä (mm. käytetyt käsitteet, kelpoisuusvaatimukset, vastuu-, toimivalta- ja oikeusturva kysymykset, liikennelupa).

Sairaankuljetuksen tilaamisen jälkeen sairaankuljetusyksikön liikkellelähtemiseen menevä aika näyttää olevan riippuvainen paikkakunnasta ja siitä, miten ja minkälaisin sopimuksin kunta on alueellaan ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestänyt. Myös se, että lähimmän sairaankuljetusyksikön käyttö ei välttämättä ole nykyisessä järjestelmässä mahdollista eikä sitä ole säännelty, on omiaan vaarantamaan ihmisten yhdenvertaisuutta ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelujen saamisessa.

Sairaankuljetusta tarvitsevan oikeudellisesta asemasta on tullut esille, että hänen asemansa ainakin sairaankuljetusta tilattaessa on määrittelemättä ja että asiaan voi liittyä oikeusturvaan liittyviä ongelmia. Esille on tullut, että avun tarvitsijaan ei sovellettaisi potilaslainsäädäntöä ainakaan kaikilta osin. Samaan asiakokonaisuuteen liittyy myös se minkälaisin valtuuksin ja oikeuksin ensihoitotehtävissä toimivat suorittavat hoitotoimenpiteitä ja antavat lääkitystä. Saadun selvityksen perusteella näistäkin oikeuksista tai toimivaltuuksista on epäselvyyttä. Vastuu- ja oikeuskysymysten määrittely on oleellista sekä avun tarvitsijan että sitä antavien tahojen kannalta. Asia liittyy osaltaan myös järjestelmässä toimivien tahojen valvontaan.

Samoja näkemyksiä, joita saadussa selvityksessä on käynyt ilmi, on pitkälti tuotu esillä muun muassa edellä mainitussa STM:n SAKU -työryhmän muistiossa. Sen mukaan muun muassa "selkeää kokonaisvastuuta toimivasta ensihoitojärjestelmästä ei ole osoitettu millekään terveydenhuollon taholle". Sairaankuljetusta ohjaavat ja valvovat sekä perusterveydenhuolto että erikoissairaanhoito ja muistion mukaan sairaankuljetuksen ohjaus- ja valvontajärjestelmä on sekava ja hajanainen. "Ensihoitojärjestämä on erittäin hajanainen ja voidaan puhua kuntakohtaisista huomattavista eroista valtakunnallisesti yhtenäisen järjestelmän sijasta". Työryhmä on muistiossaan esittänyt erinäisiä ehdotuksia tilanteen parantamiseksi.

Samansuuntaisia näkemyksiä ensihoito- ja sairaankuljetusjärjestelmästä on esitetty myös jo aikaisemmin ilmestyneessä STM:n Ensihoitotyöryhmän muistiossa.

STM:stä puhelimitse saadun tiedon mukaan alueellinen sairaankuljetusjärjestelmä on mallinnettu Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella ja vuodelle 2006 on haettu rahoitusta kokeilun käynnistämiseksi (Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri mukana). STM:stä syyskuussa 2006 saadun tiedon mukaan sairaankuljetusjärjestelmää koskevaa lainsäädäntöä ei olla tällä hetkellä uudistamassa tai muuttamassa. Satakunnan ja Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirien hankkeet toimivat pilotteina, joiden pohjalta toivotaan saatavan koko valtakuntaa koskevia toimintalinjauksia.

5.2 Johtopäätökset

Edellä esitettyyn viitaten katson, että ensihoitoa ja sairaankuljetusta koskevassa nykyisessä järjestelmässä on sellaisia vakavia ongelmia ja suoranaisia systeemipuutteita, että niihin on laillisuusvalvonnan näkökulmasta kiinnitettävä huomiota. Merkille pantavaa on, että eri lähteistä saatu tieto on ongelmien osalta yhdenmukaista.

Käytettävissäni olevat tiedot antavat aiheen huoleen erityisesti ihmisten yhdenvertaisuuden toteutumisen kannalta.

Ensihoidon ja sairaankuljetuksen palvelutasosta ei ole olemassa yhtenäisiä määrittelyjä sen paremmin lähtövalmiusaikojen kuin henkilökunnan kelpoisuusvaatimustenkaan osalta. Selvitysten mukaan sairaankuljetuksesta huolehtivan yksikön lähtövalmius saa nykyisin paikkakuntakohtaisesti vaihdella huomattavasti, ja se voi olla jopa puoli tuntia. Lähtövalmiusajan vaihtelu voisi olla perusteltavissa, jos se pohjautuisi hyväksyttäviin kriteereihin, esim. kiireellisyysarvioon. Näin ei kuitenkaan näytä olevaan, vaan erilaiset lähtövalmiusajat perustuvat paikallisiin sopimuksiin, jolloin kiireellisenkin avun saanti voi kohtalokkaasti viivästyä jo lähdön viipymisen vuoksi.

Ensihoito- ja sairaankuljetuspalveluiden saatavuus ja taso onkin leimallisesti sopimuksenvaraista (paitsi lähtövalmiusajat myös muun muassa kuntien rajat ylittävä yhteistoiminta, palvelutaso) vaikka toiminnan merkittävyys edellyttäisi kestävämpää normatiivista pohjaa. Tämä turvaisi paremmin palveluiden tarvitsijoiden yhdenvertaisuuden ja olisi perusteltua myös valvonnan ja vastuun kannalta.

Ensihoito- ja sairaankuljetusjärjestelmän toimivuuden seuranta (esim. valtakunnallisesti) näkyy olevan varsin puutteellista, sikäli kuin toiminnan systemaattinen seuranta on ylipäänsä nykyisellään mahdollista. Samoin toiminnan konkreettinen valvonta ja ohjaus on määrittelemätöntä, hajanaista ja riippuvaista ilmeisesti paikkakuntakohtaisista/alueellisista satunnaistekijöistä.

Kaiken kaikkiaan ensihoito- ja sairaankuljetusjärjestelmä on valtakunnallisesti epäyhtenäinen ja organisatorisesti hajanainen ja sekava. Toimintaa koskevat säännökset ovat puutteellisia ja epäjohdonmukaisia, mistä kuvaavana esimerkkinä on se, että sairaankuljetuksen lupajärjestelmä perustuu henkilöliikennettä koskevaan lainsäädäntöön (luvan kriteeri: "sopiva harjoittamaan henkilöliikennettä"), vaikka sairaankuljetuksen pitäisi olla osa terveydenhuoltoa.

Käsitykseni mukaan monet esiin tulleet ongelmat pelkistyvät siihen, että - kuten SAKU -työryhmän muistiossakin viitataan - selkeää kokonaisvastuuta ensihoitojärjestelmästä ei ole osoitettu millekään taholle. Viime kädessä puutteellisuuksiin on perusteellisesti puututtavissa vain lainsäädännön keinoin.

Ensihoito- ja sairaankuljetusjärjestelmän perusongelmat ovat olleet sinänsä pitkään tiedossa, ja niitä korjaavia suunnitelmiakin on tehty, mutta nämä eivät ole johtaneet konkreettisiin tuloksiin (aikaisemmista asiaa koskevista selvityksistä ja suunnitelmista viittaan edellä kohdan 2 lähteisiin). Tässä päätöksessä esitetyillä perusteilla pidän oikeudellisesti välttämättömänä, että järjestelmän korjaus toteutetaan mahdollisimman pikaisella aikataululla.

6. Toimenpiteet

Saatan sosiaali- ja terveysministeriön tiedoksi tässä päätöksessä esittämäni havainnot ja näkökohdat sekä esitän oikeuskanslerista annetun lain 7 §:ään viitaten, että ministeriö ryhtyy pikaisesti toimenpiteisiin ensihoitoa ja sairaankuljetusta koskevan lainsäädännön tarkistamiseksi sekä harkitsee muitakin tarpeellisia toimenpiteitä tilanteen korjaamiseksi. Pyydän ministeriötä ilmoittamaan vuoden 2007 heinäkuun loppuun mennessä toimenpiteistään.