16.1.2003

Lyhennysote oikeuskansleri Paavo Nikulan päätöksestä 16.1.2002, dnro 1455/1/02 ym.

1 KANTELUKIRJOITUKSET

Suomen Apteekkariliitto ry on oikeuskanslerille 31.12.2002 osoitetussa kantelukirjoituksessa pyytänyt tutkimaan 19.12.2002 annetun lääketaksan vahvistamista koskevan valtioneuvoston asetuksen lainmukaisuuden. Samasta asiasta on saapunut myös 28:n apteekkarin samoja asioita koskevaa kantelukirjoitusta.

Suomen Apteekkariliiton kantelukirjoituksessa on katsottu, että 19.12.2002 annettu valtioneuvoston asetus lääketaksasta annetun valtioneuvoston asetuksen 4 §:n muuttamisesta on lääkelain 58 §:n vastainen ja että asetus on ristiriidassa perustuslain 80 §:n lainsäädäntövallan siirtämistä sekä 15 §:n omaisuuden suojaa koskevien määräysten kanssa.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Suomen Apteekkariliitos kantelukirjoituksessa on pyydetty oikeuskansleria käsittelemään kantelun erittäin kiireellisenä ja puuttumaan lainvastaisen tilanteen korjaamiseen mahdollisimman pian.

Lääketaksan mukaisia alennuksia koskevissa kaikkiaan 28:n yksityisen apteekkarin kantelukirjoituksessa esitettiin samat vaatimukset kuin Apteekkariliiton kantelukirjoituksessa.

2 HANKITUT ASIAKIRJAT JA SELVITYS

Lääkelain ja eräiden siihen liittyvien lakien muuttamista koskevan hallituksen esityksen HE 46/2002 vp lisäksi käytössä on ollut eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan lakiehdotuksesta 5.6.2002 antama mietintö StVM 14/2002 sekä eduskunnan perustuslakivaliokunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 22.5.2002 antama lausunto PeVL 19/2002 vp. Lisäksi tänne on eduskunnasta hankittu nähtäviksi eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle sekä perustuslakivaliokunnalle mainitussa asiassa annetut kirjalliset asiantuntijalausunnot.

Kantelujen tutkimiseksi käytettävissä ovat olleet myös lääketaksasta annettua valtioneuvoston asetusta koskeva valtioneuvoston esittelylista 11.12.2002 (STM/Järvinen) sekä sanotun asetuksen muuttamista koskeva esittelylista 19.12.2002 (STM/Kattelus) samoin kuin lääketaksaa koskevasta asetusluonnoksesta sosiaali- ja terveysministeriölle annetut 21 asiantuntijalausuntoa.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Sosiaali- ja terveysministeri Maija Perhon ja lääketaksa-asetuksen valmistelijana toimineen sosiaali- ja terveysministeriön hallitusneuvoksen Pekka Järvisen 9.1.2003 päivätystä selvityksestä ilmenevän tiedon mukaan edellä mainitun lausuntokierroksen jälkeen ministeriöstä oltiin yhteydessä Suomen Apteekkariliittoon lääketaksan 4 §:ään tehtävistä muutoksista. Saadun tiedon mukaan suullisissa neuvotteluissa Apteekkariliiton edustaja piti 4 §:ään ehdotettuja muutoksia asianmukaisina. Asetusteksti toimitettiin sähköpostilla hyvissä ajoin ennen valtioneuvoston esittelyä nähtäväksi Apteekkariliittoon. Juuri ennen valtioneuvoston esittelyä 11.12.2002 Apteekkariliitosta kuitenkin suullisesti ilmoitettiin, että veteraaneille annettavaan alennukseen sisältyi ongelma, koska se "kohdistaisi alennukset pääosin sairausvakuutusjärjestelmään". Ilmoituksen myöhäisen saapumisen takia esittelylistaa ei kuitenkaan poistettu valtioneuvostosta.

Valtioneuvosto antoi 11.12.2003 uuden asetuksen lääketaksasta (1087/2002). Sen 4 §:n 1 momentiksi otettiin säännös siinä luetelluille sotavetaraaniryhmille myönnettävästä 10 prosentin alennuksesta, mutta säännös kirjattiin asetukseen velvoittavaan muotoon ("tulee antaa"). Lääketaksa-asetuksen 4 §:n 2 momentissa säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon laitoksille tapahtuvassa myynnissä myönnettävistä alennuksista. Joulukuun 11 päivänä 2002 annetun lääketaksa-asetuksen 4 §:n 3 momentin mukaan muihin syihin perustuvat alennukset eivät ole sallittuja.

Suomen Apteekkariliitto oli sosiaali- ja terveysministeri Maija Perholle 12.12.2002 osoittamassaan kirjeessä todennut, että valtioneuvoston 11.12.2002 hyväksymässä asetuksessa lääketaksasta oli eräitä sellaisia periaatteellisia muutoksia, joiden seurauksena apteekki joutuu eräissä tapauksissa myymään lääkkeen alennusta saavalle sotaveteraanille hankintahintaa halvemmalla. Kirjeen mukaan kokonaan korvattavista lääkkeistä ei voi antaa 10 prosentin alennusta, koska alennus ei mene asiakkaalle, kuten asetuksen tarkoitus on, vaan Kansaneläkelaitokselle. Alemman erityiskorvausluokan (75 prosenttia) lääkkeistä vain neljännes alennuksesta menisi potilaalle ja kolmeneljäsosaa menisi Kansaneläkelaitokselle. Kirjeessä on liiton ehdotus asian hoitamiseksi tarvittavaksi lääketaksan 4 §:n uudeksi 2 momentiksi. Valtioneuvoston vahvistaman lääketaksa-asetuksen sotaveteraanialennusta koskevaan 4 §:n 1 momenttiin Apteekkariliiton kirjeessä ei puututtu.

Sen jälkeen kun lääketaksaa koskeva esittelylista oli jaettu valtioneuvoston yleisistuntoon (19.12.2002 STM/Kattelus), sosiaali- ja terveysministeri Maija Perho oli eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan kuultavana nimenomaan lääkkeiden hinnoista annettavista alennuksista. Kuulemisen yhteydessä valiokunta esitti kantanaan, että eduskunnassa tehdyn lääkelain 58 §:n sanamuodon täsmentämisen tarkoituksena ei ollut kieltää alennusten antamista. Sosiaali- ja terveysvaliokunta oli toimittanut asiaa koskevan kannanottonsa kirjallisena 18.12.2002 ministeriöön. Siinä valiokunta katsoi, että "lääketaksasta annetun valtioneuvoston asetuksen 4 §:n 3 momentti, jossa on kielletty muihin syihin perustuvat alennukset lääkkeiden hinnoista, tulisi poistaa pykälästä."

Valtioneuvoston esittelyssä 19.12.2002 lääketaksaa koskevan valtioneuvoston asetuksen 4 §:ään tehtiin Suomen Apteekkariliiton kirjeen mukainen täsmennys (2 momentti). Samalla lääketaksa-asetuksen 4 §:n 3 momentista poistettiin kielto muiden kuin 4 §:n 1 momentin mukaisten alennusten myöntämiseen. Sen tilalle asetuksen 4 §:n 4 momentiksi otettiin säännös apteekkien mahdollisuudesta antaa kanta-asiakasalennuksia. Tämä muutos esittelylistan asetusehdotukseen tehtiin esittelypäivänä 19.12.2002 jaetulla korjauslistalla (vrt, mitä edellisessä kappaleessa on lausuttu ministerin kuulemisesta valiokunnassa ja sen kirjeessä).

3 RATKAISU

Tämän asian olen tutkinut.

3.1 Sovellettavat säännökset ja niiden valmisteluasiakirjat

Valtioneuvoston asetus lääketaksasta (1087/2002) on annettu lääkelain (395/1987) 58 §:n nojalla, sellaisena kuin se on laissa 700/2002. Tämä laki perustui hallituksen esitykseen nro 46/2002 vp. Hallituksen esityksen mukainen ehdotus lääkelain 58 §:n 1 momentiksi oli seuraava:

"Lääkkeen vähittäismyyntihinta määräytyy valtioneuvoston asetuksella säädettävän lääketaksan perusteella".

Lääkelain 58 §:n 1 momentin aikaisemman sanamuodon mukaan lääkkeitä apteekista, sivuapteekista ja lääkekaapista myytäessä on noudatettava lääketaksaa, jonka valtioneuvosto vahvistaa. Lääkelain 58 §:n muutosta koskevan hallituksen esityksen yksityiskohtaisista perusteluista ilmenee, että lainmuutoksen tarkoituksena on ollut täsmentää lakia siten, että lääketaksasta säädettäisiin jatkossa valtioneuvoston asetuksella. Lainkohdan yksityiskohtaisten perustelujen (s. 14) mukaan "muilta osin säännös on tarkoitus säilyttää sisällöllisesti ennallaan. Lääketaksan mukaan lääkkeen myyntihinta pohjautuu lääkkeen ostohintaan (tukkuhintaan), josta taksassa olevien säännösten mukaisesti lasketaan myyntihinta."

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle antamassaan lausunnossa eduskunnan perustuslakivaliokunta (PeVL 19/2002 vp) on lain nojalla annettavia alemmanasteisia säännöksiä koskevien norminantovaltuuksien osalta kiinnittänyt huomiota perustuslain 80 §:ssä edellytettyyn lailla säätämisen vaatimukseen (mm. yksilön velvollisuuksien perusteet) ja lainkohdan mukaisesti annettavilta alemmanasteisilta säännöksiltä perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännössä edellytettyyn täsmällisyyteen ja tarkkarajaisuuteen. Lääkkeen vähittäismyynnin määräytymistä koskevan lääkelain 58 §:n osalta perustuslakivaliokunta totesi, että lääketaksan mukainen hintasääntely kohdistuu perustuslain 15 §:ssä turvattuun omaisuuden suojaan. Lakiehdotukseen tuli sen vuoksi valiokunnan kannan mukaan lisätä riittävän tarkat säännökset lääkkeen vähittäismyyntihinnan määräytymisen perusteista.

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan kiinnittänyt huomiota eräisiin perustuslain 18 §:n 1 momentissa turvattua elinkeinonvapautta sivuaviin lääkelain säännöksiin. Lääkelain 58 §:ää ei ole valiokunnan mietinnössä tältä kannalta erikseen mainittu, mutta kaksi valiokunnassa kuultavina olleista asiantuntijoista (Pohjalainen, Mäenpää) ovat todenneet, että lääkelain 58 §:llä on kytkentä myös elinkeinonvapauteen.

Eräissä perustuslakivaliokunnan asiantuntijalausunnoissa on todettu lääkelain muutosesitysten perusteluihin kirjattu seikka, että tarkoituksena ei ollut muuttaa aikaisemman lain mukaisia oikeusperusteita, vaan "nostaa osa sääntelystä lain tasolle". Niin ikään kaksi asiantuntijaa (Eerola, Mäenpää) pitivät asianmukaisena, että lääkkeen hinnan määräytymistä koskevat yleiset säännökset otettaisiin lakiin.

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on hallituksen esitykseen sisältyneistä lakiehdotuksista antamassaan mietinnössä (StVM 14/2002 vp) viitannut perustuslakivaliokunnan asiasta antamaan edellä mainittuun lausuntoon. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnön mukaan ennen lainmuutosta voimassa olleen lääkelain 58 §:n sanamuodosta ei voi suoraan johtaa velvoitetta lääkkeiden samanhintaisuuteen ottaen huomioon myös sen, että lääketaksassa on säädetty enimmäishinta, jota ei saa ylittää. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan lääkkeiden hinnat olivat samat kaikissa apteekeissa. Samanhintaisuudelle on valiokunnan mukaan esitettävissä useita perusteita kuten lääkehuollon verrattavuus sosiaaliturvan samantasoisuuteen koko maassa väestön yhdenvertaisuuden toteuttamiseksi. Lääkkeiden hintakilpailu saattaa valiokunnan käsityksen mukaan myös johtaa lääkkeiden tarpeettoman käytön lisääntymiseen. Lääkkeiden hintoja koskevan mietintöjakson päätteeksi valiokunta totesi, että "lääkkeiden samanhintaisuuden tarkoituksenmukaisuuteen on syytä perehtyä tarkemmin ja selvittää laajemminkin taloudellisen kilpailun hyväksikäytön mahdollisuuksia lääkealan lainsäädäntöä arvioitaessa."

Lääkelain 58 §:ää eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdotti täsmennettäväksi perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaisesti niin, että lääkkeen vähittäismyyntihintana on käytettävä valtioneuvoston asetuksella säädettävän lääketaksan mukaista hintaa. Tämä merkitsi sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnön mukaan sitä, että lääkkeiden hinnat ovat kaikissa apteekeissa samat. Lisäksi valiokunta ehdotti lääkelain 58 §:n 1 momenttiin lisättäväksi säännökset vähittäismyyntihinnan laskemisen perusteista niin ikään perustuslakivaliokunnan mietinnön mukaisesti.

Kantelukirjoituksessa viitatun lääkelain 58 §:n muutoksen (laissa 700/2002) perusteluissa on todettu, että lainmuutoksen tarkoituksena ei ole ollut muuttaa lääkkeiden hinnanvahvistusjärjestelmää. Tämän vuoksi voidaan lääkkeiden hinnanvahvistusjärjestelmää koskevasta aikaisemmasta lainsäädännöstä todeta seuraavaa:

Edelleenkin noudatettava lääkkeiden vähittäismyyntihintojen vahvistusjärjestelmä säädettiin 1.1.1988 voimaan tulleessa lääkelaissa (395/1987). Myös sen 58 §:ssä edellytettiin, että lääkkeen vähittäismyynnin hinnan määrittelyssä oli noudatettava valtioneuvoston vahvistamaa lääketaksaa. Lääkelain 58 §:n alkuperäisen säännöksen perustelujen (HE 87/1986 vp) mukaan lääkkeiden hintojen tulee olla maan kaikissa apteekeissa samat. Lakiehdotuksesta antamassaan mietinnössä eduskunnan talousvaliokunta (TaVM 13/1986 vp) ei käsitellyt lääketaksaa koskevia asioita.

3.2 Asian arviointia

3.2.1 Lääkkeiden hinnanvahvistusmenettelyn perusteista

Lääkkeiden vähittäismyyntihintojen määrittely on vakiintuneesti perustunut lain nojalla annettuun viranomaisen vahvistamaan lääketaksaan. Nykyisin sovellettavan lääkkeiden vähittäismyyntihintojen hinnanvahvistusmenettelyn oikeudelliset perusteet ovat 1.1.1988 voimaan tulleessa lääkelaissa. Lääkkeiden hinnanvahvistusmenettelyn ja monien muiden lääkelaissa säädettyjen muun muassa lääkkeiden valmistusta, maahantuontia, myyntilupaa ja lääkkeiden vähittäismyyntiä koskevien säännöksien perustana ovat korostetusti lääketurvallisuuden sekä tehokkaan ja toimivan lääkkeidenjakeluverkoston ylläpidon vaatimukset. Lääkelakia koskevan hallituksen esityksen yleisperustelujen mukaan lakiehdotuksen tavoitteena on ollut uudistaa aikaisempi vanhentunut lainsäädäntö siten, että "maassa edelleenkin voidaan saada tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä kohtuullisilla kustannuksilla." Lääkelailla on pyritty myös entisestään lisäämään lääkkeiden käytön turvallisuutta, lääkkeiden jakelujärjestelmän tarkoituksenmukaisuutta, lääkkeiden ennakkovalvonnan tehokkuutta sekä selkiyttämään viranomaisten välisiä toimivaltasuhteita.

Lääkkeiden vähittäismyyntihintojen hinnnanvahvistusmenettely on alisteinen lääkelain mainituille perustavoitteille. Lääkkeiden vähittäismyyntihintojen viranomaistoimin tapahtuvassa hinnanvahvistuksessa on kysymys erityisesti lääkkeitä myyvien elinkeinonharjoittajien eli apteekkien ja lääkkeitä ostavien potilaiden ja muiden asiakkaiden välisestä suhteesta. Viranomaistoimin vahvistettavassa lääkehinnoittelussa kysymys ei ole niinkään lääkkeitä myyvien ja luvanvaraista apteekkielinkeinoa harjoittavien apteekkien välisistä suhteista. Lääkärin määräämiä tai muita terveyden- tai sairaudenhoitoon tarkoitettuja lääkevalmisteita ostavien asiakkaiden kannalta keskeistä on, että myös lääkkeiden hinnoittelu on tapahtunut lääkelain perustavoitteiden mukaisesti. Tämä tarkoittaa toisaalta sitä, että lääkkeiden hinnat eivät saa alueellisin, kilpailullisin tai muullakaan perusteella ylittää viranomaisen lääketaksassa vahvistamaa hintaa. Tämä periaate turvaa kaikille kansalaisille mahdollisuuden saada lääkkeensä asuinpaikasta ja muista olosuhteista riippumatta samanlaisin perustein. Toisaalta kysymys on siitä, että lääkkeiden vähittäismyyntihintoja ei voida myöskään alentaa ainakaan lääkelain perustavoitteisiin nähden vierain tai toisarvoisin, kuten kilpailullisin perustein. Tämän mukaisesti muun muassa erilaiset ostettavien lääkkeiden määrään, tuotteiden uutuuteen, uuden liiketoiminnan aloittamiseen liittyvät ja muut kampanjatyyppiset lähinnä lääkkeiden markkinointitarkoituksessa toteutettavat alennukset ovat kiellettyjä.

3.2.2 Lääkkeiden vähittäishinnoista myönnettävistä alennuksista

Siitä periaatteesta että lääketaksan mukaista enimmäishintaa ei saada ylittää, on vakiintuneesti oltu yhtä mieltä. Kysymys lääkkeiden vähittäismyyntihinnoista lääkelain perustavoitteiden kannalta hyväksyttävin perustein myönnettävistä alennuksista on sen sijaan aiheuttanut epätietoisuutta ja eriäviä tulkintoja.

Lääkkeiden vähittäismyyntihintojen perussäännös, lääkelain 58 §:n ensimmäinen virke on ollut lääkelain voimaantulosta lähtien samansisältöinen: Lääkkeitä ... myytäessä on noudatettava lääketaksaa. Vuoden 2003 alusta voimaan tullut lain 58 §:n tarkennus (... vähittäismyyntihintana on käytettävä valtioneuvoston asetuksella säädettävän lääketaksan mukaista hintaa) ei merkinnyt sisällöllistä muutosta tässä suhteessa. Lainmuutoksessa kysymys oli ainoastaan asetuksenantovaltuutta koskevasta perustuslain 80 §:stä johtuvasta tarkennuksesta. Ennen vuoden 2003 alusta voimaan tullutta uutta lääketaksaa voimassa olleissa lääketaksoissa (mm. valtioneuvoston asetus 844/2001) todettiin, että lääkelain mukaisten lääkevalmisteiden vähittäishinta ei saa ylittää lääketaksan mukaista hintaa. Lääkelain muutosten tai vuoden 2003 alusta voimaan tulleen lääketaksaa koskevan valtioneuvoston asetuksen (1087/2002) valmisteluasiakirjoissa ei ole viitattu siihen, että lääketaksan alkusäännöksen mainitun sanamuodon tarkennuksen tarkoituksena olisi ollut tehdä myös sisällöllinen muutos tässä suhteessa. Päin vastoin, lääkelain 58 §:n muutosten yksityiskohtaisissa perusteluissa (HE 46/2002 vp) on nimenomaisesti todettu, että valtioneuvoston asetuksen antamisvaltuutta koskevan tarkennusta lukuun ottamatta säännös oli tarkoitus säilyttää sisällöllisesti ennallaan.

Edellä olevan perusteella katson, että perustuslain 80 §:ssä säädettyihin asetuksen antamista ja lainsäädäntövallan siirtämistä koskeviin uusiin ja aikaisempaa hallitusmuotoa tiukempiin vaatimuksiin liittynyt lääkelain muutos ei ole merkinnyt sitä, että tarkoitus olisi ollut samalla muuttaa lääkkeiden vähittäismyynnin hinnoittelun vakiintuneita periaatteita. Lääkelailla tai sen perusteella annetulla muulla säännöksellä ei ole säädetty ehdotonta kieltoa myöntää lääkkeiden vähittäismyyntihinnoista alennuksia millään perusteella.

Erityisesti uuden lääketaksan valmistelua koskevasta Kansaneläkelaitoksen lausunnosta sosiaali- ja terveysministeriölle 21.11.2002 ilmenee, että erilaisten alennusten myöntäminen asiakkaille on ollut apteekissa monivuotinen vakiintunut käytäntö, ja jo ennen alennusmahdollisuudesta säätämistä alennusten taloudellinen vaikutus on ollut apteekkien tulojen sekä Kansaneläkelaitoksen ja apteekkisektorin välisten lääkekorvausten kannalta merkittävää. Kansaneläkelaitos on pyynnöstäni antanut asiasta tarkempia tietoja.

Tähän asti myönnetyt alennukset lääkkeiden vähittäismyyntihinnoista ovat perustuneet pelkästään apteekki- ja asiakaskohtaiseen alennuskäytäntöön. Kuten edellä on todettu, apteekkien alennusten myöntämismahdollisuuteen sinänsä ei ole ollut tarkoitus lääkelain muutoksen yhteydessä puuttua. Uuden lääketaksan antamisen yhteydessä myös lääkelainsäädännöstä vastaava eduskunnan erityisvaliokunta, sosiaali- ja terveysvaliokunta oli kantanaan nimenomaisesti ilmoittanut, että lääkelain 58 §:n asetuksenantovaltuuden tarkentamista koskevan muutoksen yhteydessä tarkoituksena ei ollut kieltää alennusten antamista.

Aikaisempi apteekkien omaan harkintaan perustunut alennuskäytäntö on mielestäni ollut kansalaisten yhdenvertaista kohtelua koskevan vaatimuksen kannalta ongelmallinen. Yhdenvertaisuusongelma on koskenut ensinnäkin alennusten piiriin kuuluvia ryhmiä mutta myös johonkin ryhmään kuuluvia yksittäisiä asiakkaita. Tältä kannalta on ollut perusteltua, että lääketaksaan on otettu säännöksiä lääkkeiden vähittäismyyntihinnoista myönnettävistä alennuksista. Laajan lausuntopyynnön kohteena olleen lääketaksaluonnoksen (4.11.2002) 4 §:ssä ollut alennuksenantomahdollisuus ("voi myöntää ... sosiaalisin perustein määrittelemälleen asiakasryhmälle, kuten...) on kuitenkin ollut hyvin avoin ja väljä ja se olisi ollut omiaan aiheuttamaan epäselvyyksiä ja eriäviä tulkintoja apteekkien soveltamiskäytännössä. Voidaan todeta, että tällainen valtioneuvoston asetuksen säännös ei olisi läpäissyt oikeuskanslerinvirastossa suoritettavaa valtioneuvoston esittelylistojen tarkastusta ja säännökseen olisi edellytetty muutoksia.

Valtioneuvoston 11.12.2002 hyväksymän lääketaksan (1087/2002) (samoin tältä osin 19.12.2002 tarkennettu lääketaksa) 4 §:n säännös ("tulee antaa") on säännöksen soveltamiskäytännöltä edellytettävän yhdenmukaisuuden kannalta selkeämpi. Oikeuskanslerinviraston listatarkastuksessa säännökseen kiinnitettiin kuitenkin huomiota perustuslain 6 §:ssä perusoikeudeksi säädetyn yhdenvertaisuuden kannalta. Kysymys oli siitä, merkitsikö lääketaksa-asetuksen 4 §:ssä säädettäville Suomen sotiin liittyneissä tehtävissä palvelleille henkilöille myönnettävät alennukset sitä, että terveydentilan, vammaisuuden tai muun vastaavan henkilöön liittyvän syyn perusteella samassa asemassa olevat henkilöt joutuivat lääkkeiden hintojen osalta asetuksen 4 §:ssä lueteltuihin henkilöryhmiin nähden eriarvoiseen asemaan. Valtioneuvostossa 11.12.2002 esiteltyä lääketaksaa koskevassa listatarkastuksessa katsottiin, että lääketaksa-asetuksen 4 §:n mukaiselle alennussäännökselle oli perustuslain 6 §:n 2 momentissa tarkoitetut hyväksyttävät perusteet. Sotiin liittyvissä tehtävissä todistettavasti palvelleilla henkilöillä on sellainen arvostukseen perustuva erityisasema, joka on ollut aiheena eräisiin muihinkin etuuksiin esimerkiksi kunnallisissa palveluissa.

3.2.3 Erityisesti kanta-asiakasalennuksista

Valtioneuvostossa 19.12.2002 sairausvakuutuslain lääkekorvaussäännösten takia lääketaksa-asetukseen tehtyjen muutosten yhteydessä asetuksen 4 §:ään lisätty mahdollisuus myöntää kanta-asiakasalennuksia perustui edellä mainittuun lääketaksa-asiaa koskevaan sosiaali- ja terveysministerin kuulemiseen eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnassa sekä valiokunnan asiasta ministeriölle lähettämään kirjeeseen. Kuten aikaisemmin on todettu, myös tämän alennuksen osalta kysymys on vakiintuneen käytännön jatkamismahdollisuudesta. Säännös on asiakkaiden yhdenvertaisuuden kannalta jossain määrin pulmallisempi kuin veteraaneille myönnettävät alennukset. Alennuksen myöntäminen perustuu ensinnäkin apteekki- ja asiakaskohtaiseen harkintaan. Apteekki- ja asiakaskohtainen harkintamahdollisuus jo sinänsä on omiaan johtamaan epäyhtenäisyyteen soveltamiskäytännössä. Saattaa olla myös niin, että liikevaihdoltaan tai muutoin erilaisessa asemassa olevilla apteekeilla on käytännössä erilaiset mahdollisuudet myöntää kanta-asiakasalennuksia.

Erityisesti asiakkaille myönnettäviä kanta-asiakasalennuksia on syytä tarkastella edellä mainittujen lääkelainsäädännön perustavoitteiden valossa. Kanta-asiakasalennusten myöntäminen ei saadun tiedon mukaan liity lääkkeiden myynnin tai asiakkaan kannalta lääkkeiden käytön perusteettomaan ja tarpeettomaan lisäämiseen, vaan menettelylle on ollut lääkelainsäädännön perustavoitteiden mukaiset hyväksyttävät syyt. Kanta-asiakasalennusmenettelyyn liittyminen on ensinnäkin perustunut apteekin ja asiakkaan molemminpuoliseen suostumukseen, jossa asiakas on keskittänyt lääkeostonsa tiettyyn apteekkiin ja tämän vuoksi apteekki on suostunut myöntämään lääkeostoista asiakkaalle alennusta. Lääkelainsäädännön perustavoitteiden valossa kysymys on ollut lääketurvallisuuden edistämisestä ja siitä, että asiakkaan lääkehuollosta vastaava apteekki on paremmin voinut seurata asiakkaansa lääkemääräysten mukaista ja muuta lääkkeiden käyttöä. Menettely on osaltaan voinut edistää lääkkeiden säännösten mukaista, sairauden- ja terveydenhoidollisesti perusteltua ja myös taloudellisesti järkevää käyttöä. Kysymys on ollut luvanvaraista elinkeinoa harjoittavan apteekin mahdollisuuksista menetellä liiketoiminnassaan tarkoituksenmukaiseksi katsomallaan tavalla niin, että menettely ei samalla ole asiakkaan suojaksi säädettyjen velvoittavien säännösten tai lääkehuollosta annettujen säännösten yleisten tavoitteiden vastaista. Kysymys on siten ollut myös perustuslain 18 §:ssä perusoikeudeksi säädetystä elinkeinonvapaudesta.

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan kirje 18.12.2002 sosiaali- ja terveysministeriölle osoittaa mielestäni, ettei lääkkeiden samahintaisuuden periaatteen haluttu estävän jatkamasta lääkkeiden alennusten käytäntöä. Uusi lääketaksa-asetus saattaa sotiin liittyneissä tehtävissä palvelleiden osalta alennukset yhdenmukaisiksi koko maassa. Kanta-asiakasalennukset ovat tältä kannalta ongelmallisemmat, koska niissä, ohjeistuksesta ja käytännöstä huolimatta, apteekkikohtaisten eroavaisuuksien esiintymistä ei ole poissuljettu. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan kirje sekä kanta-asiakasalennusten käytännöstä saatu selvitys kuitenkin antaa perusteet johtopäätökselle, ettei voimaan saatetulle lääketaksalle ole oikeudellisia esteitä. Kanta-asiakasalennusten ehtojen tarkentaminen on mahdollista esimerkiksi siinä selvityksessä taloudellisen kilpailun hyväksikäytön mahdollisuuksista lääkealan lainsäädäntöä uudelleen arvioitaessa, mihin sosiaali- ja terveysvaliokunta mietinnössään (s. 3) viittaa.

Edellä olevan perusteella katson, että lääketaksa-asetuksen 4 §:n 4 momentiksi 19.12.2002 tapahtuneessa valtioneuvoston esittelyssä lisättyä mahdollisuutta myöntää kanta-asiakasalennuksia ei ole pidettävä lainvastaisena. Totean vielä, että jos kanta-asiakasalennusten myöntämistä olisi pidettävä lainvastaisena, olisi jo aikaisempi pitkäaikaiseen käytäntöön perustunut kanta-asiakasalennusten myöntäminen ollut lainvastaista ja valvontaviranomaisten olisi pitänyt asiaan valvontatoiminnassaan puuttua. Näin ei ole kuitenkaan tapahtunut, vaan muun muassa Kansaneläkelaitos on antanut hyvinkin tarkkoja apteekkien myöntämiä alennuksia koskevia ohjeita sairausvakuutuslaissa säädetyn lääkekorvausmenettelyn kannalta.

3.2.4 Lääkealennusten suhde omaisuuden suojaan

Suomen Apteekkariliiton ja varsinkin oikeuskanslerille lähetettyjen yksityisten apteekkarien kanteluissa on viitattu perustuslain 15 §:ssä perusoikeutena turvattuun omaisuuden suojaan. Kantelukirjoituksissa on katsottu, että kysymys on perustuslain 15 §:n tarkoittaman omaisuudensuojan vastaisesta tulonsiirrosta apteekkareilta lääketaksa-asetuksen 4 §:n 1 momentissa tarkoitetuille väestöryhmille. Totean, että perustuslain 2 luvun mukaisia perusoikeuksia koskeva suoja on voimassa myös lain tasolla annettavia perusoikeusrajoituksia vastaan. Näin tarkasteltuna kysymys olisi siitä, voitaisiinko velvoittavaan säännökseen perustuvaa alennusta apteekin jollekin asiakasryhmälle säätää edes eduskunnan säätämällä lailla. Tarkasteltaviksi tulisivat tällöin perustuslain ja aikaisemman hallitusmuodon mukaisia perusoikeussäännöksiä koskevissa lainvalmisteluasiakirjoissa, oikeustieteellisessä kirjallisuudessa sekä tuomioistuimien ja hallintoviranomaisten soveltamiskäytännössä vakiintuneet yleiset perusoikeuksien rajoitusedellytykset.

Eduskunnan perustuslakivaliokunnan lausunnon PeVL 19/2002 vp johdosta lääkelain 58 §:n 1 momenttiin tehty lisäys lääkkeen vähittäismyyntihinnan määräytymisen perusteista on samansisältöinen kuin lääkelain valmisteluasiakirjoihin kirjattu ja lääkelain voimassaoloajan noudatettu lääkkeiden vähittäismyyntihintojen määräytymisen peruste (lääkkeen ostohinta/tukkuhinta, sen perusteella laskettava marginaali ja liikevaihto-/arvonlisävero). Lääkevalmisteen tukkuhinta ja arvonlisävero ovat sellaisia lääkkeen vähittäismyyntihintaan vaikuttavia tekijöitä, joihin ei lääketaksan vahvistamisen yhteydessä voida vaikuttaa. Lääketaksan asiallisen sisällön sekä samalla myös lääkkeiden vähittäismyyntihintojen ja lääkkeitä myyvien apteekkien lääkemyynnistä saamien tulojen kannalta on näin ratkaisevaa lääketaksa-asetuksen 1 §:ssä säädetty, ja asetuksen muutoksella niin ikään usein tarkistettu, marginaali (myyntikate). Se on myös Suomessa perustunut degressiiviseen asteikkoon, jossa lääkkeestä saatava myyntikate on hintaan suhteutettuna suurin silloin kun ostohinta on pienin. Ostohinnan mukaan määräytyvän kertoimen lisäksi vähittäismyyntihintaan on vaikuttanut lääketaksasta ilmenevä niin ikään ostohinnan suuruuden mukaisesti määräytyvä kiinteä erä.

Lääkelainsäädännön ja siihen olennaisesti liittyvän lääketaksan yhtenä tehtävänä on luoda perusta lääkkeiden asianmukaiselle käytölle ja apteekkitoiminnalle koko maassa yhtäältä siten, että yritystoimintaan kuuluvia kilpailukeinoja ei voida lääkekaupassa käyttää, mutta ei myöskään kohdata yritystoiminnalle ominaisia taloudellisia riskejä, sekä toisaalta niin, että jokaisen apteekin toiminnan taloudelliset edellytykset pyritään turvaamaan.

Lääkelain 58 §:n muutoksen eduskuntakäsittelyssä tehdyn täsmennyksen jälkeenkin lääkkeen vähittäismyyntihinta ratkaisevalla tavalla määräytyy valtioneuvoston asetuksessa määriteltävän marginaalin (myyntikate) perusteella. Jo lääkelain säätämistä koskeneen hallituksen esityksen HE 87/1986 vp) 58 §:n erityisperusteluissa on todettu, että lääketaksan perusteella määräytyy osin myös apteekkiliikkeen harjoittamisen kannattavuus. Marginaalin suuruus ja muut lääketaksan perusteella lääkkeiden vähittäismyyntihintoihin ja samalla apteekkien saamien lääketulojen määrään vaikuttavat tekijät ovat perustuneet asian valtioneuvostolle valmistelevan sosiaali- ja terveysministeriön sekä lääkehuoltoalan etujärjestöjen välisiin neuvotteluihin ja asiantuntijatietoihin. Tällöin ovat sotiin liittyvissä tehtävissä palvelleille myönnettävät alennukset olleet tiedossa. Kanta-asiakasalennusten tukena taas on eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan yleisnäkemys alennusmahdollisuuksien säilyttämisestä.

Lääketaksa muodostaa kokonaisuuden, jonka perusteella lääkkeiden vähittäismyynnin hinnat ja toisaalta apteekkien lääkemyynnin perusteella määräytyvät tulot määräytyvät. Jos aikaisemmin käytännön perusteella tai vuoden 2003 alusta lääketaksa-asetuksen perusteella myönnettävistä alennuksista asiakkaille luovuttaisiin, syntyisi samalla tarve myös valtioneuvoston asetuksella annettavassa lääketaksassa säädettyjen hintamarginaalien tarkistamiseen siten, että poistuneiden asiakasalennusten vaikutus otettaisiin apteekkien marginaaleissa asianmukaisesti huomioon. Tällöin tietyille erityisryhmille myönnettyjen lääkealennusten vaikutukset kohdistuisivat lääkkeiden vähittäismyyntihinnoissa tasaisesti kaikkiin lääkkeiden ostajiin.

Edellä olevaan viitaten, katson, että vuoden 2003 alusta voimaan tulleen lääketaksaa koskevan valtioneuvoston asetuksen 4 §:n säännökset lääkkeiden vähittäismyyntihinnoista myönnettävistä alennuksista eivät ole merkinneet sellaista puuttumista perustuslain 15 §:ssä turvattuun omaisuuden suojaan, joka tässä yhteydessä edellyttäisi oikeuskanslerin toimenpiteitä.

3.2.5 Yhteenveto

Edellä olen todennut, että lääketaksaa koskevan valtioneuvoston asetuksen 4 §:n 4 momentin säännös apteekkien mahdollisuudesta antaa kanta-asiakasalennuksia on ongelmallinen erityisesti lääkkeitä ostavien asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun kannalta. Kysymys on kuitenkin ollut apteekkien vakiintuneesti noudattaman aikaisemman käytännön kirjaamisesta asetukseen ja säännöksen lisääminen on tapahtunut edellä tarkemmin kerrottuihin lainsäädäntövaiheisiin liittyen. Kysymys ei ole ollut lääketaksa-asetuksen valmistelusta tai esittelystä vastuussa olleen sosiaali- ja terveysministeriön virkamiehen virheellisestä menettelystä. Apteekkien kanta-asiakasalennusten myöntämisen taustalla olevat lääketurvallisuuteen liittyvät näkökohdat huomioon ottaen ja koska kanta-asiakasalennuksen myöntäminen on perustunut asiakkaan ja apteekin väliseen yhteisymmärrykseen, kantelukirjoitusten yhteydessä ei ole ilmennyt sellaisia oikeudellisia perusteita, joiden vuoksi oikeuskanslerin tulisi esittää lääketaksa-asetuksen välitöntä muuttamista ja samalla kanta-asiakasalennusten poistamista.

Edellä olevaan viitaten Suomen Apteekkariliitto ry:n ja yksityisten apteekkarien oikeuskanslerille tekemät kantelut eivät ole aiheuttaneet puoleltani enempiä toimenpiteitä. Jäljennöksen päätöksestäni lähetän sosiaali- ja terveysministeriölle sekä eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle tiedoksi siitä, mitä asiassa kertynyt selvitys osoittaa sekä mitä olen sen perusteella lausunut.