26.11.2002

Helsingin käräjäoikeuden tuomio 21.1.2000

Käräjäoikeus katsoi virallisen syyttäjän syytteestä selvitetyksi, että Helsingissä lääkärinä toiminut A, joka oli omistautunut narkomaanien vieroitushoitoon, oli 29.6.1997 ja 7.4.1998 välisenä aikana syyllistynyt huumausainerikoksiin tuomalla potilaitaan apuna käyttäen laittomasti maahan Subutex-tabletteja sekä luovuttamalla näitä samoin kuin Temgesic-tabletteja edelleen korvausta vastaan muille potilailleen ja siten levittämällä laittomasti huumausainetta. Mainitut lääkevalmisteet olivat huumausaineeksi luokiteltuja. Niiden vaikuttavana aineena oli buprenorfiini, jota A oli pitänyt soveliaana erityisesti heroiinin väärinkäytöstä vierottamiseen sekä potilaidensa huumevieroitusoireiden lievittämiseen. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus oli kuitenkin 23.5.1997 kieltänyt A:ta toistaiseksi lääkärinä määräämästä varsinaisia huumausaineita sekä pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkeaineita. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö oli 1.9.1997 lähtien kieltänyt yksityislääkäreitä hoitamasta opioidiriippuvaisia potilaitaan buprenorfiinilla. Tällaista korvaushoitoa sai antaa ainoastaan sosiaali- ja terveysministeriön määräyksissä mainituissa hoitoyksiköissä.

Tutustuttuaan keväällä 1997 ranskalaiseen hoitojärjestelmään A oli päättänyt lähettää omia huumevieroituspotilaitaan Ranskaan hakemaan erään pariisilaisen lääkärin vastaanotolta Subutex-lääkettä. A oli antanut potilailleen tätä tarkoitusta varten lähetteen, yhteystiedot ranskalaisesta lääkäristä sekä tarpeelliset matkaohjeet. Useita kymmeniä A:n potilaita oli näin tuonut Ranskasta yhteensä tuhansia Subutex- tabletteja Suomeen osin A:n käyttöön. A oli osittain itse rahoittanut potilaittensa lääkkeenhakumatkoja Pariisiin. Lisäksi A oli hankkinut käyttöönsä myös tuhansia Temgesic-tabletteja, jotka hän oli kertonut saaneensa "harmaatuontina". Näitä tabletteja A oli useilla eri kerroilla luovuttanut korvausta vastaan useille potilailleen.

A katsoi itse toimineensa lääkärinä pakkotilassa, koska kuntoutumisen alkuun päässeiden huumevieroituspotilaiden jättäminen vaille buprenorfiinihoitoa olisi hänen käsityksensä mukaan vaarantanut potilaiden hengen ja terveyden. A kertoi toiminnan olleen hänelle taloudellisesti tappiollista.

Käräjäoikeuden vastaanottama todistelu oli osin ristiriitaista. Yhtäältä A:n toiminta katsottiin pelkästään lääkkeiden käytön jatkamista tukevaksi lääkkeiden jakelutoiminnaksi, toisaalta taas A:n antamaa huumevieroitushoitoa pidettiin sinänsä mielekkäänä joskin vakavasti virheellisenä muun muassa valvonnan puutteellisuuden takia. Käräjäoikeus päätyi katsomaan, että A oli toiminut vastoin yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisesti perusteltuja menettelytapoja ja että hän oli tietoisesti jättänyt noudattamatta selkeitä viranomaisen antamia määräyksiä ja ohjeita syyllistyen siten huumausainerikoksiin. A:n toiminnassa ei käräjäoikeuden mukaan ollut ollut kysymys rikoslain tarkoittamasta pakkotilateosta.

A oli syyksi luetut rikokset tehdessään toiminut lääkärinä ja hän oli tietoisesti suurelta osin rikkonut viranomaismääräyksiä. Tämä huomioon ottaen yleisen rangaistuskäytännön mukaan A:lle oli tuomittava varsin tuntuva vankeusrangaistus. Lieventävänä asianhaarana käräjäoikeus kuitenkin otti huomioon sen, että A oli hoitanut syytteessä kerrotuilla lääkevalmisteilla heroiinista riippuvaisia potilaita vieroitus- ja ylläpitohoidolla.

Käräjäoikeus tuomitsi A:n rikoslain 50 luvun 1 §:n nojalla huumausainerikoksista 11 kuukauden ehdolliseen vankeusrangaistukseen ja menettämään valtiolle rikoksilla saamansa laittoman taloudellisen hyödyn, jonka se arvioi 100 000 markaksi.

Asian ovat ratkaisseet käräjätuomari Harri Mäkelä sekä lautamiehet.

Helsingin hovioikeuden tuomio 4.6.2001

A valitti hovioikeuteen.

Toimitettuaan asiassa pääkäsittelyn hovioikeus lausui ratkaisunaan seuraavan.

Näyttö

Q:n kertomus

Helsingin yliopiston psykiatrian professorin Q:n käsityksen mukaan A:lla ei ollut ollut riittäviä edellytyksiä hoitaa erittäin vaikeasti hoidettavia heroiininkäyttäjiä, joiden hoitaminen edellytti lääkäriltä huomattavaa kokemusta. A:n potilasmäärä oli ollut aivan liian suuri yhdelle lääkärille. A:n hoito oli tapahtunut täysin valvomattomissa olosuhteissa ja A oli määrännyt suuria määriä lääkkeitä kontrolloimattomasti. Valvomattomissa olosuhteissa lääkitys muuttui huumaavaksi käytöksi ja huumepotilaat hakeutuivat yleensä sinne, mistä saivat haluamaansa ainetta. A:n menettely oli jossain määrin hoitoa, mutta silloinkin vääristynyttä. A:n potilailleen järjestämiä matkoja Q piti kauhistuttavina ja eettisesti täysin tuomittavina. A:n menettelyä voitiin kuvata lääkkeiden jakelutoiminnaksi. Buprenorfiinihoito valvotuissa olosuhteissa oli eräs kokeiltujen korvaushoitojen muodoista ja hoidon tulosten analysointi oli Suomessa yhä kesken. Alalla etsittiin jatkuvasti uusia hoitomuotoja. Parantavaa hoitomuotoa ei vielä ollut osoitettavissa, mutta potilaita ei jätetty heitteille, mihin kontrolloimaton hoito sen sijaan johtaisi.

W:n kertomus

Helsingin yliopiston oikeustoksikologian ja -kemian professorin W:n mukaan A:n toiminnassa oli ollut erikoista se, että A suosi lääkkeistä muotoja, joita oli helppo pistää, vaikka pistämistä pidetään verikontaktin takia vaarallisena ja siitä tulisi pyrkiä pois suun kautta annettavaan lääkitykseen. A oli tietoinen siitä, että hänen potilaansa pistivät lääkkeet suoneen, koska potilaskorttien mukaan A oli määrännyt lääkemääräyksen yhteydessä puhdistettua vettä, mikä tarkoitti veden käyttämistä lääkkeiden liuottimena. A ei ollut laatinut asianmukaisia määräysten edellyttämiä diagnooseja potilaistaan. A oli hoitanut amfetamiininkäyttäjää buprenorfiinia sisältävällä lääkkeellä, vaikka tuo lääke oli tarkoitettu ainoastaan opioidiriippuvaisten hoitoon. Väärä lääke oli aiheuttanut potilaalle riippuvuuden uudesta aineesta. A oli myös yliarvioinut omat hoitomahdollisuutensa ja työkykynsä. A:n hoitamaa potilasmäärää ei yksi lääkäri voinut asianmukaisesti hoitaa, vaan hoito edellytti moniammatillista työryhmää. A ei ollut käyttänyt psykiatrista konsultaatiota eikä ollut ottanut vakavasti psykiatrista hoitomääritystä. Huumepotilaiden hoidossa ei tukihenkilöinä voinut käyttää A:n tällaisiksi henkilöiksi hyväksymiä lähiomaisia taikka entisiä tai nykyisiä opioidiriippuvaisia potilaita. Tukihenkilön tuli olla ulkopuolinen henkilö. A oli luottanut potilaidensa kertomaan eikä ollut testannut näitä virtsakokeiden avulla tai muulla tavoin. Kun potilaat tiesivät voivansa valehdella lääkärille, joka kontrolloimatta uskoi potilaitaan, lääkäristä tuli hyväksikäytetty "reseptilinko". Potilaskortistosta oli käynyt ilmi, että tarkasteluajan loppua kohden tilanne oli pahentunut ja kortisto sisälsi ainoastaan merkintöjä lääkkeiden määristä, ostoista ja myynneistä sekä Ranskan matkoista. Merkinnät muistuttivat pankkikirjaa. Kortistoista oli käynyt ilmi, että potilaat olivat muodostaneet verkoston ja että kysymys oli ollut lääkejakelusta, johon oli liittynyt myös velkasuhde potilaan ja lääkärin välillä.

A oli ollut ehdottomasti tietoinen siitä, että lääkkeitä oli käytetty huumausaineena. A oli kirjoittanut kolmoishoidosta, mikä sisälsi hyviä ideoita, mutta A:n hoitokäytäntö ei ollut vastannut hänen kuvaustaan. Buprenorfiinia voitiin käyttää kipulääkkeenä ja opioidiriippuvaisten lääkinnällisenä hoitona, mutta myös huumeena. Pelkkä Subutex yksin saattoi aiheuttaa kuoleman riippuen annostuksen määrästä ja ottotavasta. W arvioi, että tulevaisuudessa Suomessa myös yksityislääkäri tulisi saamaan opioidiriippuvaisten potilaiden jatkohoito-oikeudet, mutta tällaisen lääkärin potilasmäärä tultaisiin rajoittamaan arviolta 20:een. A oli hoitanut ehkä 300 - 400 potilasta.

Hoitopaikkoja ei ollut ollut riittävästi Suomessa vuonna 1997 ja heroiiniongelma oli vuosien kuluessa moninkertaistunut. Hoito buprenorfiinia sisältävillä lääkeaineilla ei kuitenkaan ollut kuin eräs, tosin nouseva hoitomuoto. Potilaita ei ollut koskaan jätetty vaille jonkinlaista hoitoa ja lääkäri saattoi aina kirjoittaa potilaalle lähetteen erikoishoitoon, mikäli ei itse kyennyt tarvittavaa hoitoa antamaan. Huumausaineen loppuminen elimistöstä ei aiheuttanut kuolemaa vaikka aiheuttikin kivuliaita, jopa sietämättömiä vieroitusoireita ja saattoi johtaa itsemurhaan. Käytettäessä buprenorfiinia sisältävää lääkitystä heroiini ei kolahtanut samalla tavalla kuin ilman lääkitystä eli buprenorfiini esti heroiinin vaikutusta. Subutexin oikeanlainen käyttö saattoi siten vähentää heroiinikuolemia.

X:n kertomus

Lääninoikeuslääkäri X:n mukaan A:n määräämistä lääkkeistä oli useille potilaille kehittynyt lääkeriippuvuus ja ennestään lääkeriippuvaisille menettely oli ylläpitänyt sitä. A ei ollut piitannut varovaisuuden noudattamisesta. PKV-lääkeaineilla oli tunnetusti lääkeriippuvuusriski. Niitä voitiin käyttää päihteenä yksinään tai alkoholin kanssa ja niitä myytiin katukaupassa. A oli ollut tietoinen siitä, että hänen potilaansa kauppasivat lääkkeitä edelleen. Tästä huolimatta A oli edelleen määrännyt näille potilailleen PKV-lääkkeitä. Vuonna 1997 oli poliisilta tullut ilmoituksia siitä, että A oli värvännyt potilaitaan hakemaan PKV-lääkkeitä Ranskasta. Etelä-Suomen lääninhallitus oli 13.1.1998 tehnyt Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen pyynnöstä tarkastuksen A:n vastaanotolle. Siellä oli ollut käynnissä laajamittainen lääkkeiden välitystoiminta. Pillereitä oli ollut poissa alkuperäisistä pakkauksista piilotettuina kaikkialle, jopa tietokoneen näppäimistöön. Vastaanoton yleisövessasta oli löytynyt verisiä tuppoja ja käytettyjä ruiskuja. Toukokuussa 1998 Terveydenhuollon oikeusturvakeskus oli ottanut A:lta kaikki lääkärinoikeudet pois lähinnä A:n organisoiman lääkkeiden maahantuonnin vuoksi.

Korkeimmassa hallinto-oikeudessa oli A:n menettelystä kuultu eri lääketieteen alojen asiantuntijoita, joiden mukaan A:n toiminta oli ollut lääketieteellisesti virheellistä ja riskialtista menettelyä. Asiantuntijat olivat luonnehtineet sitä pikemminkin huumausaineiden levittämiseksi.

A oli rahoittanut potilaidensa matkoja Ranskaan, mistä nämä olivat tuoneet Subutexia A:lle, joka oli myynyt tabletteja edelleen joko näille tai muille potilaille. Osa potilaista oli jäänyt A:lle velkaa, mutta myös A oli jäänyt osalle asiakkaistaan velkaa. Menetettyään PVK-lääkemääräämisoikeutensa A oli ajautunut osaksi narkomaanien taloudellista ja sosiaalista ympäristöä. Lääkekaupan ylläpitäminen ei kuulunut lääkärin normaaliin praktiikkaan.

Y:n kertomus

Psykoanalyytikko Y on kertonut, että talvella 1996 - 1997 hänen vastaanotolleen oli saapunut kaikkia huumausaineita käyttänyt potilas, johon psykoterapia ei ollut tehonnut. Potilas oli mennyt A:n vastaanotolle ja saanut Temgesic-lääkityksen. Havaittuaan lääkkeen positiiviset vaikutukset potilaaseen Y oli kiinnostunut lääkkeestä. Kun A oli menettänyt PKV-oikeutensa keväällä 1997, Y oli ottanut A:n lähetteen perusteella tämän entisiä potilaita hoitoonsa ja määrännyt näille buprenorfiinia syksyyn 1997 asti, jonka jälkeen lääkkeen määrääminen ei ollut enää mahdollista. Huumepotilaille ei ollut tuolloin ollut riittävästi hoitopaikkoja ja jyrkkä, tuomitseva asenne vaikeutti myös hoitoon hakeutumista. Lääkityksen äkillinen lopettaminen aiheutti opioidiriippuvaiselle potilaalle romahduksen toimintakyvyssä ja tunne-elämässä sekä kemiallisen aivovaurion, joka muistutti masennusta, mutta oli paljon syvempi. Itsemurhariski oli tuolloin erittäin merkittävä. Tilanteen saattoi korjata vain opiaatti, esimerkiksi heroiini tai buprenorfiini. Kunnollista lääkitystä buprenorfiinin ja metadonin lisäksi ei ollut. Vanhempien ja potilaiden soittojen perusteella Y oli havainnut epätoivoista ilmapiiriä.

A oli järjestänyt potilailleen aktiivista keskustelua, retkeilyä, ryhmäterapiaa, työpaikkojen etsimistä ja muuta sosiaalista toimintaa sen jälkeen kun hän ei enää ollut voinut määrätä buprenorfiinia lääkkeeksi. Katukaupassa opioidiriippuvaisten verkosto myi tarpeen mukaan pillereitä toisilleen. Piikitys johtui usein piikitysriippuvuudesta eli siitä, että näin menetellen aine riitti pidempään kuin suun kautta otettuna tai siitä, että aineen vaikutus nopeutui piikitettynä. Suonensisäinen käyttö ei muuttanut tarkoitusta ei-lääkinnälliseksi. Tyypillistä heroinistille oli kärsimättömyys sekä huono arvostelun ja kontrollin sietokyky eivätkä tällaiset henkilöt olleet helposti hoidettavia. A:n valitsemat potilaiden tukihenkilöt eli vanhemmat tai sisaret olivat olleet soveliaita.

Z:n kertomus

Päihdelääketieteen erikoislääkäri Z:n mukaan buprenorfiini oli hyvä aine opioidiriippuvaisten vieroitushoidossa. Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan buprenorfiini aiheutti kuitenkin selkeästi mielihyvää ja kehitti riippuvuutta.

Buprenorfiini voi johtaa kuolemaan ja aiheuttaa väärinkäyttöä sekä katukauppaa. Buprenorfiinia ei voitu antaa kontrolloimattomasti, vaan lääkitys oli annettava valvotusti hoitopaikalla. Vaikka Subutexia ei ollut ollut yleisesti määrättävissä apteekista, sitä olisi saattanut saada Suomessa lääkelaitoksen erityisluvalla. Hoitopaikkoja Suomessa oli liian vähän opioidiriippuvaisten määrään nähden. Kun 8 milligramman Subutex-tabletti maksoi 300 - 400 markkaa katukaupassa, oli selvää, että lääkettä käytettiin paitsi lääkinnälliseen tarkoitukseen myös "diilaamiseen". Buprenorfiinin avulla heroinistit pyrkivät pääsemään eroon hankalista vieroitusoireista. Buprenorfiinin käytön lopettaminen aiheutti vieroitusoireita samoin kuin heroiinin käytön lopettaminen, mutta oireet olivat lievempiä ja aiheutuivat myöhemmin kuin heroiinista johtuvat. Kontrolloimaton buprenorfiinin jako saattoi johtaa samaan kuin Ranskassa, jossa taloudellisissa vaikeuksissa oleva opioidiriippuvainen potilas käytti osan lääkkeestä itse piikittämällä ja myi loput.

A:n potilaiden kertomukset

Hovioikeus on kuullut todistajina myös kahta A:n potilasta sekä toisen potilaan isää. Nämä ovat kertoneet, miten potilaiden heroiinikierre oli kyetty katkaisemaan A:n hoidon avulla ja näiden elämä oli muuttunut jälleen elämisen arvoiseksi. Potilaat olivat kokeilleet myös yhteiskunnan järjestämiä hoitovaihtoehtoja, mutta näistä ei ollut ollut apua. Jonotusaika yhteiskunnan järjestämään Subutex-hoitoon on heroinisteille taas käytännössä liian pitkä. Katukaupassa Subutexia ja Temgesiciä ostetaan lähinnä hoitomielessä eikä päihtymystarkoituksessa. Kun heroiinin loppuminen elimistöstä on aiheuttanut raivostumista, Subutexin loppuminen on aiheuttanut ainoastaan väsymystä.

Näytön arviointi

A:n menettely

A on myöntänyt syytteen tapahtumakuvauksen oikeaksi kiistäen kuitenkaan syyllistyneensä rikokseen.

Lääkelaitoksen 9.3.1998 päivätyn lausunnon mukaan Subutex sisältää vaikuttavana aineena buprenorfiinia, joka on huumausaineena pidettävä aine. Täten Subutex on huumausaineeksi luokiteltava lääkevalmiste. Kansanterveyslaitoksen 11.6.1998 päivätystä lausunnosta ilmenee, että myös Temgesicin vaikuttava aine on buprenorfiini.

Sosiaali- ja terveyshallitus on 25.11.1991 antanut A:lle vakavan huomautuksen hänen vastaisen toimintansa varalle, koska A ei ollut noudattanut sosiaali- ja terveyshallituksen antaman yleiskirjeen nro 1925 edellyttämää riittävää varovaisuutta pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä (PKV-lääkkeitä) määrätessään ja koska A oli laiminlyönyt lääkintöhallituksen antaman yleiskirjeen nro 1705 edellyttämän riittävän kirjanpidon ja asianmukaisen PKV-lääkkeiden seurannan. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on 23.5.1997 antamallaan päätöksellä kieltänyt A:ta toistaiseksi määräämästä apteekeista PKV-lääkeaineita ja varsinaisia huumausaineita.

A:lla ei ole ollut syytteessä tarkoitettuna aikana lupaa huumausaineiden maahantuontiin. Huumausainelaista, oikeastaan lääkelaista, ilmenee, että lupaa maahantuontiin ei A:lle olisi voitu edes myöntää. Voimassa olevat säännökset ja määräykset osoittavat selvästi, että A:n toiminnassa ei ole ollut eikä ole edes voinut olla kysymys sallitusta lääkinnällisestä tarkoituksesta.

Huumausaineiksi luokiteltavat lääkevalmisteet ovat vaarallisuutensa vuoksi yhteiskunnan tarkan sääntelyn alaisia myös siltä osin, kuinka lääkärit saavat niitä määrätä käytettäväksi. A on lääkärinä ollut tietoinen määräyksistä. Lisäksi A:lle on annettu nimenomainen kielto määrätä PKV-lääkkeitä.

Huumeriippuvaisten potilaiden Subutex-hoidosta esitetty näyttö osoittaa, että tapa, jolla A on Subutex- ja kolmoishoidoksi nimittämäänsä hoitoa potilailleen antanut, ei ole hyväksyttävissä. A:n menettelynsä tarkoitusperistä esittämät seikat eivät riitä tekemään hänen menettelyään oikeutetuksi eikä hänen menettelyään voida esitetyissä olosuhteissa pitää anteeksiannettavana. Menettelyssä ei myöskään ole ollut kysymys rikoslain 3 luvun 10 §:ssä tarkoitetusta pakkotilasta.

Näillä ja muutoin käräjäoikeuden tuomiosta ilmenevillä perusteilla hovioikeus katsoi A:n syyllistyneen käräjäoikeuden hänen syykseen lukemalla menettelyllä yhteen huumausainerikokseen. Hovioikeus pysytti muutoin käräjäoikeuden tuomion.

Asian ovat ratkaisseet hovioikeuden jäsenet Risto Hänninen, Merja Söderström ja Merja Rinne.

Syyksilukeminen

A:n lääkärintoimessaan käyttämät buprenorfiini-valmisteet Temgesic ja Subutex on merkitty huumausaineluetteloon. Osallistumalla niiden luvattomaan maahantuontiin ja luovuttamalla niitä hovioikeuden tuomiossa kerrotuin tavoin potilailleen A on syyllistynyt huumausainerikokseen.

A on puolustanut menettelyään viittaamalla vallitsevan hoitojärjestelmän vakaviin puutteisiin ja huumepotilaiden jäämiseen tarpeellista hoitoa vaille. Hän on katsonut toimineensa pakkotilassa, koska buprenorfiinihoidon keskeyttäminen olisi monien potilaiden kannalta merkinnyt heitteillepanoa.

Asiassa esitettyjen tarkastuslausuntojen ja muun A:n lääkärintoimen harjoittamisesta esitetyn selvityksen perusteella on pääteltävissä, että A on omaksumillaan menetelmillä pyrkinyt hoitamaan huumeriippuvaisia potilaitaan ja toimimaan heidän hyväkseen. Potilaiden suuri määrä ja lääkkeinä käytettyjen valmisteiden soveltuvuus myös huumausainekäyttöön ovat kuitenkin johtaneet osin hallitsemattomaan tilanteeseen, jossa mahdollisuudet potilaiden järjestyneeseen ja valvottuun hoitoon ovat heikentyneet ja toimintaan liittyneet epäkohdat korostuneet. Lääkkeeksi tarkoitettuja valmisteita on päätynyt myös huumausainekäyttöön.

Kuten hovioikeus on todennut, huumausaineiksi luokiteltavat lääkevalmisteet ovat vaarallisuutensa vuoksi yhteiskunnan tarkan sääntelyn alaisia myös siltä osin, kuinka lääkärit saavat niitä määrätä käytettäväksi. A on ollut velvollinen noudattamaan näitä säännöksiä ja määräyksiä ja sovittamaan toimintansa niiden puitteisiin. Rangaistusvastuuta ei poista se, että hän oman käsityksensä mukaan on toiminut potilaittensa parhaaksi. Kysymys ei ole myöskään ollut rikoslaissa tarkoitetusta pakkotilasta, vaikkakin huumevieroituspotilaiden hoitotilanne on ollut vaikea.

Rangaistuksen mittaaminen

Rikoslain 6 luvun 1 §:n mukaan rangaistusta mitattaessa on otettava huomioon kaikki asiaan vaikuttavat rangaistusta koventavat ja lieventävät perusteet sekä rangaistuskäytännön yhtenäisyys. Rangaistus on mitattava niin, että se on oikeudenmukaisessa suhteessa rikoksen vahingollisuuteen ja vaarallisuuteen sekä rikoksesta ilmenevään tekijän syyllisyyteen.

A:lle on tuomittu teostaan 11 kuukauden ehdollinen vankeusrangaistus. Alempien oikeuksien perusteluissa on todettu toisaalta, että A oli toiminut lääkärinä ja suurelta osin tietoisesti rikkonut viranomaismääräyksiä, minkä vuoksi ja yleinen rangaistuskäytäntö huomioon ottaen teosta oli tuomittava varsin tuntuva vankeusrangaistus. Toisaalta lieventävänä asianhaarana on otettu huomioon se, että A oli hoitanut lääkevalmisteilla heroiinista riippuvaisia potilaita vieroitus- ja ylläpitohoidolla.

Rangaistuksen mittaamisen kannalta ratkaistavana oleva asia poikkeaa olennaisesti tavallisesta huumausainerikoksesta. Tällaiselle rikokselle on ominaista pyrkimys huumausaineiden levittämiseen taloudellisen hyödyn saamiseksi. Tyypillistä on myös, että rikoksessa käytetään häikäilemättömästi hyväksi uhrien huumeriippuvuutta piittaamatta heidän terveydestään. Rangaistussäännöksen suojeluobjektina on huumausaineen levittäjän asiakkaiden henki ja terveys. Mitä vaarallisemmasta ja vahingollisemmasta huumausaineesta rikoksessa on kysymys, sitä ankarammin rangaistava teko on.

A:n tapauksessa edellä kuvatut huumausainerikoksen keskeiset syyllisyyselementit eivät toteudu. A on pyrkinyt omaksumillaan menetelmillä lääkärinä hoitamaan erittäin vaarallisiin huumausaineisiin kuuluvasta heroiinista riippuvaisia potilaitaan senkin jälkeen, kun hän oli menettänyt oikeutensa buprenorfiinivalmisteiden määräämiseen. A:n käyttämillä valmisteilla on lääkinnällinen käyttötarkoitus, paitsi kivun hoidossa, nimenomaan vaikeasti opioidiriippuvaisten vieroitus- ja ylläpitohoidossa. Vaikka A:n hoitojärjestelyt eivät ole täyttäneet niille asetettavia vaatimuksia ja vaikka lääkinnälliseen tarkoitukseen määrättyjä valmisteita on päätynyt myös huumausainekäyttöön, A:n menettelystä ilmenevä syyllisyys huumausainerikokseen on kokonaisuutena arvioiden ja hänen tavoitteensa huomioonottaen olennaisesti vähäisempi kuin huumausainerikoksissa yleensä. Tämän vuoksi rangaistuksen tulee poiketa tällaisesta rikoksesta yleensä tuomittavasta rangaistuksesta hovioikeudessa tuomittua selvemmin.

Menettämisseuraamus

Rikoksen tuottamasta laittomasta taloudellisesta hyödystä ei ole esitetty sellaista selvitystä, jota hyödyn menetetyksi tuomitseminen edellyttäisi esillä olevan kaltaisessa tapauksessa. On muun muassa jäänyt selvittämättä, mikä osuus A:n potilailtaan veloittamista lääkärinpalkkioista on mahdollisesti koskenut potilaille vastaanotolla luovutettuja lääkevalmisteita ja mikä taas muuta potilaille annettua hoitoa ja kuntoutusta. Tässä tapauksessa hyötylaskelmien ja -arvioiden lähtökohdat eivät ole samanlaiset kuin huumausainerikosten osalta yleensä. A:n ilmoitusta, jonka mukaan hän on hoitanut huumausainepotilaita omakustannusperiaatteella, ei ole osoitettu virheelliseksi. A:n ei ole siten näytetty hankkineen toiminnallaan sellaista taloudellista hyötyä, joka rikoslain nojalla voitaisiin tässä yhteydessä tuomita menetetyksi.

Tuomiolauselma

Korkein oikeus alentaa A:lle huumausainerikoksesta tuomitun ehdollisen rangaistuksen seitsemäksi kuukaudeksi vankeutta. Vaatimus rikoksen tuottaman taloudellisen hyödyn menettämisestä hylätään.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Erkki-Juhani Taipale (eri mieltä), Mikko Tulokas, Lauri Lehtimaja (eri mieltä), Liisa Mansikkamäki ja Pauliine Koskelo (eri mieltä). Esittelijä Sami Myöhänen (mietintö).

Esittelijän mietintö ja eri mieltä olevien jäsenten lausunnot

Määräaikainen oikeussihteeri Myöhänen: Korkein oikeus antanee asiassa seuraavan ratkaisun:

A:lle on vaadittu rangaistusta huumausainerikoksesta sillä perusteella, että hän on 29.6.1997 - 7.4.1998 välisenä aikana potilaidensa välityksellä laittomasti tuonut maahan huumausaineiksi katsottavia lääkeaineita sekä laittomasti luovuttanut niitä potilailleen korvausta vastaan. Kysymys on ollut Temgesic- ja Subutex-nimikkeillä varustetuista tableteista, joissa vaikuttavana aineena on huumausaineeksi luokiteltu buprenorfiini-niminen opiaattijohdannainen.

Rikoslain 50 luvun 1 §:n 2 ja 3 kohtien mukaan huumausainerikos on kysymyksessä muun muassa, jos joku laittomasti tuo maahan huumausainetta taikka laittomasti myy, välittää, toiselle luovuttaa tai muulla tavoin levittää huumausainetta.

A on katsonut ensinnäkin, että hänen menettelynsä ei täytä huumausainerikoksen tunnusmerkistöä, koska maahantuoduilla valmisteilla on ollut lääkinnällinen käyttötarkoitus.

Kuten alempien oikeuksien ratkaisuissa on todettu, huumausainelain 3 §:n mukaan kiellettyä on muun muassa huumausaineen maahantuonti ja jakelu muihin kuin lääkinnällisiin tarkoituksiin. Huumausainelain 4 §:stä taas ilmenee, että huumausaineen maahantuonti lääkinnällisiin tarkoituksiin on sallittu vain lääkelaitoksen luvalla. Huumausaineen maahantuontiin ryhtyvän henkilön oma tarkoitusperä, vaikka se olisikin lääkinnällinen, ei siten ole maahantuonnin laillisuuden ja huumausainerikoksen tunnusmerkistön kannalta ratkaiseva. Lääkelain säännöksistä ilmenee, että lääkelaitoksen lupa huumausaineen maahantuontiin lääkinnällistä käyttöä varten voidaan myöntää lääketehtaalle, jolla on lupa lääkkeiden teolliseen valmistukseen, lääketukkukaupalle, apteekkarille apteekin toimintaa varten sekä Helsingin yliopiston apteekille, sotilasapteekille ja sairaala-apteekille näiden toimintaa varten. Viitatuista säännöksistä siis seuraa, että laillista oikeutta syytteessä tarkoitettujen valmisteiden maahantuontiin edes lääkinnällisiin tarkoituksiin ei ole ilman mainitunlaista lääkelaitoksen lupaa, jota yksittäinen lääkäri, kuten A, ei edes olisi voinut saada. A:n menettelyssä on siten ollut kysymys rikoslain 50 luvun 1 §:n 2 kohdassa tarkoitetusta huumausaineen laittomasta maahantuonnista.

A on luovuttanut kyseisiä maahantuotuja valmisteita potilailleen vastiketta vastaan. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on 23.5.1997 eli ennen nyt kysymyksessä olevien tekojen ajankohtaa kieltänyt A:ta määräämästä kyseisenlaisia lääkeaineita potilailleen. Lääkelain säännösten mukaan lääkkeiden luovutus kulutukseen on sallittu vain asianomaisen viranomaisen luvalla, ja lääkkeitä saadaan väestölle myydä vain apteekeista. A:lla ei siten ole ollut laillista oikeutta luovuttaa eikä lääkärinä määrätä potilailleen kysymyksessä olevia valmisteita. A:n menettelyssä on siten tältä osin ollut kysymys rikoslain 50 luvun 1 §:n 3 kohdassa tarkoitetusta huumausaineen laittomasta luovuttamisesta.

Syytteessä kuvattu A:n toiminta täyttää näin ollen huumausainerikoksen tunnusmerkistön. Lääkärinä A on ollut myös tietoinen siitä, että kyseessä olevat valmisteet on luokiteltu huumausaineiksi ja että hänellä ei voimassa olevien säännösten ja määräysten mukaan ollut oikeutta niiden maahantuontiin tai jakeluun edes potilailleen.

A on edelleen vedonnut siihen, että hän on toiminut rikosoikeudellisessa pakkotilassa ja että hänen menettelynsä ei tällä perusteella ole rangaistavaa. A on tuonut esiin, että huumausaineiden väärinkäyttäjien ja etenkin nuorten heroinistien virallisten hoitopaikkojen puute on huutava. Lisäksi hän on katsonut, että hoitosuhteen katkaiseminen potilaisiin terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen annettua hänelle kiellon määrätä potilaille kysymyksessä olevia valmisteita olisi ollut katastrofaalinen sekä lääkärinvalan ja -etiikan vastainen toimenpide ottaen huomioon muun muassa buprenorfiinihoidon katkaisemiseen liittyvä korkea itsemurhariski.

Rangaistusvastuuta ei poista se, että A on oman käsityksensä mukaan toiminut potilaidensa parhaaksi. Alempien oikeuksien tavoin Korkein oikeus katsonee, että A:n lainvastaisessa toiminnassa ei ole ollut kysymys rikoslain 3 luvun 10 §:ssä tarkoitetusta toisen pelastamisesta pakottavasta vaarasta.

Näin ollen Korkein oikeus päätynee siihen, että hovioikeuden tuomiota ei ole syyksilukemisen osalta syytä muuttaa.

A on myös vaatinut, että hänet tulisi joka tapauksessa jättää rikoslain 3 luvun 5 §:n nojalla rangaistukseen tuomitsematta ottaen huomioon hänen toimintansa vaikuttimina olleet tarkoitusperät. A:n mukaan hänen toimintansa on tähdännyt vain heroiiniriippuvaisten potilaiden hoitamiseen tilanteessa, jossa tällaisen hoidon tarjonta virallisessa hoitojärjestelmässä on ollut aivan riittämätöntä. Edellä jo todetuin tavoin A on perustellut menettelyään sillä, ettei hän katsonut voivansa katkaista hoitosuhteita senkään jälkeen, kun häneltä oli evätty oikeus määrätä potilaille buprenorfiinivalmisteita. A on kertonut antaneensa potilaille myös muunlaista tukihoitoa, kuten ryhmä- ja toimintaterapiaa.

Oikeudenkäyntiaineistosta ilmenee asiassa kuultujen asiantuntijoiden katsoneen, että buprenorfiini on huumausaine, joka aiheuttaa riippuvuutta. Toisaalta buprenorfiini estää heroiinin vaikutusta. Ominaisuuksiensa vuoksi sitä voidaankin käyttää paitsi huumeena myös opioidiriippuvaisten henkilöiden, kuten heroiinin käyttäjien hoitamisessa korvaamalla heroiini buprenorfiinivalmisteella potilaan vieroittamiseksi heroiinista. Asiantuntijat ovat myös todenneet, että koska kysymyksessä on riippuvuutta aiheuttava, suonensisäiseen käyttöön soveltuva huumausaine, joka voi johtaa väärinkäyttöön ja jopa kuolemantapauksiin, buprenorfiinihoito tulee järjestää valvotusti hoitopaikoilla eikä jakelemalla valmisteita potilaille, jolloin asianmukainen lääkinnällinen käyttö vaarantuu ja valmisteita todennäköisesti leviää huumemarkkinoille.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A:n harjoittama toiminta ei ole vastannut asianmukaisille hoitojärjestelyille asetettavia vaatimuksia. Muun muassa vastaanotolla tehdyssä tarkastuksessa oli asiantuntijaselvityksen mukaan voitu havaita, että kysymyksessä oli laajamittainen buprenorfiinivalmisteiden välitystoiminta. Asianmukainen hoito olisi edellyttänyt moniammatillista työryhmää. Lisäksi A:n asiakkaina olleiden potilaiden määrä oli ollut yhden lääkärin hoidettavaksi selvästi liiallinen.

Korkein oikeus katsonee esitetyn selvityksen osoittavan, että A:n toimintaa huumepotilaiden hoitamiseksi buprenorfiinivalmisteilla ei voida pitää hyväksyttävällä tavalla järjestettynä. Näissä olosuhteissa pelkästään sen vuoksi, että hänen tarkoituksenaan on ollut huumeriippuvaisten henkilöiden auttaminen, ei voida pitää perusteltuna jättää häntä rikoslain 3 luvun 5 §:n 3 momentin mukaan tuomitsematta rangaistukseen hänen syykseen luetusta huumausainerikoksesta.

Rangaistuksen mittaamisen osalta Korkein oikeus todennee seuraavan. A:lle oli annettu vuonna 1991 vakava huomautus vastaisen varalle, koska hän ei ollut noudattanut riittävää varovaisuutta keskushermostoon vaikuttavia PKV-lääkkeitä määrätessään ja samalla hänelle oli ilmoitettu, että hänen lääkärintoimen harjoittamistaan seurataan jatkossa. A:ta oli 23.5.1997 annetulla päätöksellä potilasturvallisuuden vuoksi kielletty määräämästä PKV-lääkeaineita ja varsinaisia huumausaineita. Yksityislääkärien antamaa buprenorfiinihoitoa koskeva yleinen rajoitus on tullut voimaan 1.9.1997. Vaikka A:n syyksi luetun menettelyn vaikuttimena on ollut huumepotilaiden hoitaminen senkin jälkeen, kun hänellä ei enää ole ollut oikeutta PKV-lääkehoitoihin, ei hänen syykseen luettua rikosta voida edellä mainittuihin varoitukseen ja kieltoon nähden sekä A:n toiminnan laajuus ja laatu huomioon ottaen pitää kokonaisuutena arvostellen vähäisenä, eikä myöskään tekoon tai tekijään liittyvistä erityisistä syistä johtuen anteeksiannettavana. Koska A:n on täytynyt menettelyyn ryhtyessään ottaa huomioon hänelle siitä aiheutuvat hallinnolliset seuraamukset, ei hänen rankaisemistaan voida pitää myöskään kohtuuttomana, vaikka terveydenhuollon oikeusturvakeskus on sittemmin 14.5.1998 väliaikaisesti kieltänyt häneltä lääkärintoimen harjoittamisen. A:n teon vaikuttimet on otettu alemmissa oikeuksissa riittävässä määrin huomioon rangaistusta mitattaessa ja määrättäessä se ehdolliseksi.

Korkein oikeus katsonee, ettei ole aihetta muuttaa hovioikeuden tuomiota myöskään siltä osin kuin käräjäoikeuden tuomitsema menettämisseuraamus, joka perustuu arvioon A:n saamasta laittomasta hyödystä, on jätetty voimaan.

Näin ollen Korkein oikeus päätynee siihen, ettei ole syytä muuttaa hovioikeuden tuomion lopputulosta.

Oikeusneuvos Koskelo: Hyväksyn mietinnön.

Oikeusneuvos Lehtimaja: Korkeimman oikeuden tuomiosta ilmenevillä perusteilla katson, että A on toiminnallaan syyllistynyt huumausainerikokseen. Rangaistuksen osalta lausun kuitenkin seuraavan.

Rikoslain 3 luvun 5 §:n 3 momentin mukaan tuomioistuin saa jättää rikoksentekijän rangaistukseen tuomitsematta muun muassa silloin, kun rikosta on tekoon tai tekijään liittyvistä erityisistä syistä pidettävä anteeksiannettavana ja kun rangaistusta on pidettävä kohtuuttomana tai tarkoituksettomana ottaen huomioon muun muassa tekijän henkilökohtaiset olot ja rikoksesta tekijälle aiheutuvat muut seuraamukset.

Huumausainerikos, johon A on syyllistynyt, on epätyypillinen. A on hänen syykseen luetut teot tehdessään toiminut lääkärinä ja hoitanut potilaitaan. Huumausainerikoksia koskevan rikoslain 50 luvun esitöissä (HE 180/1992 vp) mainitaan tosin myös lääkärin voivan huumausainetta potilaalle määrätessään syyllistyä huumausainerikokseen ainakin silloin, jos hän tietää, ettei lääkemääräykseen ole lääketieteellisiä perusteita. Samalla kuitenkin todetaan, että käytännössä esiintyy vaikeita rajatapauksia. Lainvalmisteluasiakirjoissa ei viitata sellaisiin tilanteisiin, joissa huumausaineeksi luokitellun lääkkeen määrääminen tai luovuttaminen on sinänsä perustunut lääkinnälliseen ja lääketieteellisesti perusteltuun tarkoitukseen, mutta joissa samalla tietoisesti muuten rikottu terveydenhuollon ammattihenkilöitä sitovia viranomaismääräyksiä. Vaikka A:n toimintaa terveydenhuollon ammattihenkilönä voidaan epäilemättä arvostella ankarastikin ammatillisesta näkökulmasta, kysymyksessä ei kuitenkaan ole sentyyppinen huumausainerikos, jota lainsäätäjä olisi rikoslain 50 luvun 1 §:ssä ainakaan ensisijaisesti tarkoittanut.

Oikeudenkäyntiaineistosta ilmenee, että opioidiriippuvaisten vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoidossa ja -lääkityksessä noudatettavista menettelytavoista vallitsee asiantuntijoiden ja terveyspolitiikan päätöksentekijöiden keskuudessa erimielisyyttä. Erityisesti buprenorfiinihoidon mahdollisuuksista ja siihen liittyvistä riskeistä on esitetty erilaisia käsityksiä. Periaatteessa buprenorfiinia on pidetty käyttökelpoisena lääkkeenä opioidiriippuvaisten hoidossa, jos vain lääkkeen jakelu ja käyttö voi tapahtua asianmukaisella ja riittävästi kontrolloidulla tavalla. Virallisen terveydenhuoltojärjestelmän opioidiriippuvaisille tarjoama vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoito on kuitenkin myönnetty Suomessa puutteelliseksi ja hoitopaikat riittämättömiksi.

Korkein hallinto-oikeus on 26.4.1999 antamassaan, A:n ammatinharjoittamisoikeuden rajoittamista koskevassa päätöksessä todennut, että A on toiminut "vaikeissa olosuhteissa pyrkimyksenään auttaa potilaitaan", joskaan nämä olosuhteet eivät Korkeimman hallinto-oikeuden mielestä ole oikeuttaneet häntä toimimaan yleisesti hyväksyttyjen ja kokemusperäisesti perusteltujen menettelytapojen vastaisesti ja tavalla, johon hänen koulutuksensa ja toimintaedellytyksensä ovat olleet riittämättömät. Myös hovioikeudessa todistajina kuullut alan asiantuntijat ovat olleet yksimielisiä siitä perusasiasta, että A on lääkärinä pyrkinyt hoitamaan vaikeahoitoisia potilaitaan, joskin hoitomenetelmiin ja hoidon laatuun on suhtauduttu pääosin kriittisesti. Alemmat oikeudet ovatkin pitäneet A:n toiminnan rikosoikeudellista arvostelua lieventävänä seikkana sitä, että tämä oli joka tapauksessa pyrkinyt hoitamaan potilaitaan.

Nyt kysymyksessä olevat syytteenalaiset tapahtumat (29.6.1997 - 7.4.1998) ajoittuvat välittömästi senjälkeiseen aikaan, kun A:n lääkemääräysoikeutta oli 23.5.1997 hallinnollisella päätöksellä rajoitettu. Yksityislääkärien antamaa buprenorfiinihoitoa koskeva yleinen rajoitus oli puolestaan tullut voimaan vasta 1.9.1997. A oli kokenut tilanteensa näiden rajoitusten takia vaikeaksi, koska hän ei katsonut voivansa katkaista jo ennen näitä rajoituksia alkaneita hoitosuhteita ja niihin sisältynyttä lääkitystä vaarantamatta potilaidensa henkeä ja terveyttä eikä hän toisaalta uskonut virallisen hoitojärjestelmän tarjoavan laadullisesti ja määrällisesti riittäviä hoitovaihtoehtoja. Mielestäni A:n huolestuminen on näissä olosuhteissa ollut ymmärrettävää. Jopa virallinen syyttäjä on myöntänyt katsovansa A:n mahdollisesti toimineen "eettisessä", joskaan ei rikosoikeudellisessa pakkotilassa.

A:n potilasmääriä on arvosteltu liian suuriksi ja hänen toimintaansa pelkäksi "lääkkeiden jakeluksi". Oikeudenkäyntiaineistosta kuitenkin ilmenee, että hän on pyrkinyt antamaan potilailleen lääkehoidon ohella myös muuta hoitoa ja kuntoutusta, joskin tämä on käytännössä ollut vaikeata huumevieroitushoidossa olleiden potilaiden erityisen laadun takia.

Asiassa on edelleen käynyt ilmi, että osa A:n omille potilailleen lääkkeenä jakamista buprenorfiinivalmisteista on tullut luovutetuksi edelleen. A on kuitenkin lääkärinä ilmoittanut pitävänsä buprenorfiinilla tapahtuvaa "itsehoitoakin" pienempänä pahana kuin hallitsemattoman heroiinikierteen jatkumista. Ottamatta kantaa tämän käsityksen hyväksyttävyyteen pidän A:n selitystä hänen omaan toimintaansa liittyen johdonmukaisena enkä näe aihetta epäillä sen vilpittömyyttä.

A on saanut toimeentulonsa lääkärintoimen harjoittamisesta. Hänen ei ole näytetty keskittyneen vaikeahoitoisten opioidiriippuvuudesta kärsivien potilaiden buprenorfiinihoitoon vain erityistä taloudellista hyötyä saadakseen. Muun selvityksen puuttuessa pidän uskottavana A:n väitettä siitä, että hänen perimmäinen pyrkimyksensä on ollut auttaa sellaisia potilaitaan, joiden hän ei ole uskonut saavan virallisen hoitojärjestelmän taholta riittävää hoitoa. A:n piittaamattomuus valvontaviranomaisten määräyksistä on lopulta johtanut siihen, että hän on kokonaan menettänyt ammattinsa eli oikeutensa harjoittaa lääkärintointa. Syyllistyessään nyt kysymyksessä oleviin tekoihin A:ta ei ole kuitenkaan tiettävästi aikaisemmin tuomittu huumausaineisiin liittyvistä rikoksista.

Edellä esiin tuodut näkökohdat puhuvat sen puolesta, että A:n rikosta voidaan tekijän tarkoitus ja toimintaolosuhteet huomioon ottaen pitää anteeksiannettavana ja että rangaistuksen tuomitseminen olisi tässä tapauksessa kohtuutonta ottaen myös huomioon rikoksesta tekijälle aiheutuneet muut seuraamukset. Katson, että A voidaan sen vuoksi jättää rikoslain 3 luvun 5 §:n 3 momentin nojalla rangaistukseen tuomitsematta.

Kumoan hovioikeuden tuomion rangaistuksen osalta ja jätän A:n rangaistukseen tuomitsematta. Muilta osin päädyn Korkeimman oikeuden tuomiosta ilmenevään lopputulokseen.

Oikeusneuvos Taipale: Olen samaa mieltä kuin oikeusneuvos Koskelo.