25.9.2020

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Orion Oyj on valituksessaan vaatinut, että lääkkeiden hintalautakunnan päätös kumotaan ja asia palautetaan hintalautakunnalle uudelleen käsiteltäväksi peruskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamiseksi.

Vaatimusten tueksi on esitetty muun ohella seuraavaa:

Hintalautakunta on soveltanut virheellisesti sairausvakuutuslain 6 luvun 13 §:ää ja siinä viitattua saman luvun 5 §:ää. Päätös on myös hallintolain 6 §:ssä säädetyn yhdenvertaisuusperiaatteen vastainen. Yhdenvertaisuusperiaatetta on vakiintuneen käytännön mukaan sovellettava paitsi suhteessa eri hakijoihin, myös suhteessa eri valmisteisiin, koska sairausvakuutuslain mukaiset sairausvakuutuskorvaukset maksetaan valmisteita käyttäville potilaille.

Koska Probicare ei ole lääkevalmiste, edellytyksenä sen markkinoille saattamiseksi ei ole ollut lääkevalvontaviranomaisen myöntämä myyntilupa eikä siten myöskään sellaisten kliinisten tutkimusten tekeminen, joissa valmisteen teho, turvallisuus ja positiivinen hyöty-riskisuhde osoitettaisiin.

Hintalautakunta ei ole aikaisemmin edellyttänyt perusvoiteiden osalta yhtä perusteellista tutkimusnäyttöä kuin tässä tapauksessa. Useassa tapauksessa valmisteesta ei ole edellytetty lainkaan tutkimusnäyttöä sen hoidollisen arvon osoittamiseksi.

Probicare sisältää paitsi korvausjärjestelmään aikaisemmin hyväksytyissä perusvoiteissa entuudestaan käytettyjä ainesosia (erityisesti glyseroli, lisäksi karitevoi), myös uuden ainesosan, lactococcus lactis -maitohappobakteerin lysaatin (solu-uutteen).

Koska hintalautakunta ei ole aikaisemmin kyseenalaistanut glyserolin tai karitevoin hoidollista arvoa, yhtiö on keskittynyt kirjelmissään erityisesti Probicaren uuteen ainesosaan, probioottiin. Hakemuksessa on esitetty tutkimusnäyttöä siitä, että probiootti estää iholla olevien Staphylococcus auretts -mikrobien ja myös muiden haitallisten bakteerien kasvua, että probiootti edistää ihon uusiutumista ja läpäisyesteen vahvistumista ja että probiootti on hyvin siedetty. Osa näistä johtopäätöksistä perustuu satunnaistettuun, sokkoutettuun kliiniseen tutkimukseen ja osa muuhun tutkimusnäyttöön, kuten molekyylitason in vitro -tutkimuksiin.

Hintalautakunta on tältä osin viitannut kahteen julkaisuun, joissa on tarkasteltu oraalisesti annosteltavien probioottien tehoa atooppisen ihottuman hoidossa, mutta ei ole perustellut, miten oraalisesti annosteltavia probiootteja koskevat julkaisut voisivat olla merkityksellisiä Probicaren osalta, joka on iholle levitettävä emulsiovoide. Esimerkiksi artikkelin Boyle R J ym. 2009 osalta hintalautakunta mainitsee itsekin, miten "artikkelin mukaan probiooteilla ei näytä olevan yleistä tehoa atooppisen ekseeman hoidossa per oraalisesti”.

Yhtiö on viitannut hakemusmuistiossaan siihen, miten probiooteilla on niin sanottu GRAS-status niitä elintarvikkeina käytettäessä. Koska iholle käytettäessä kokonaiset probioottiset bakteerit voisivat päästä haavojen kautta verenkiertoon, bakteerilysaattien (bakteerisolu-uutteiden) katsotaan olevan turvallinen vaihtoehto käytettäväksi iholla. Yhtiö on viitannut tältä osin asianmukaiseen tutkimusnäyttöön.

Perusvoiteiden turvallisuudesta ja haitoista ei yleensä ole tutkimustietoa. Perusvoiteen valmistajalla tai markkinoijalla ei ole myöskään sellaista turvallisuusseurantaa koskevaa velvollisuutta, joka koskee lääkkeitä. Hintalautakunnan päätöksen viittaus mahdollisen pitkäaikaisseurannan tarpeeseen on siis perusteeton.

Koska Probicare on tuotu markkinoille vasta syksyllä 2019, sitä ei ole edes teoriassa voitu mainita tätä ajankohtaa varhaisemmissa hoitosuosituksissa. Lisäksi hoitosuosituksia ei päivitetä aina, kun markkinoille on tullut jokin uusi valmiste.

Valmistajilta ei edellytetä valmisteen ainesosien ilmoittamista tuoteselosteissa, ja yhtiö on ilmoittanut hintalautakunnalle glyserolin olevan Probicaren määrällisesti suurin kosteuttava ainesosa. Valitukseen on liitetty Probicaren Administrative dossier -asiakirja, josta ilmenee ainesosaluettelo tarkempine prosentuaalisine osuuksineen.

Yhtiö on viitannut probioottiin erityisesti sen perustelemiseksi, että Probicarella on siinä määrin merkittävä hoidollinen arvo, että sille tulisi vahvistaa muihin perusvoiteisiin nähden millilitraa tai grammaa kohti jonkin verran korkeammat tukkuhinnat. Kansaneläkelaitokselle tämän korostuksen merkitys ei ole jäänyt epäselväksi.

Erilaisia perusvoiteita on nykyisin korvausjärjestelmässä noin 30 eri valmistetta, eikä hintalautakunta ole tiettävästi koskaan aikaisemmin hylännyt perusvoiteen korvattavuushakemusta riittämättömän hoidollisen arvon takia varsinkaan, jos hakijalla on ollut esittää edes jotakin tutkimusnäyttöä siitä.

Se, että Probicare sisältää ainesosia, jotka eivät ole perusvoiteissa yleisesti tunnettuja, ei voi olla peruste hylätä korvattavuushakemus. Tällainen lähestymistapa johtaisi siihen, että korvausjärjestelmään ei voisi päästä muita perusvoiteita kuin sellaisia, joissa on samat ainesosat kuin muissa. Karitevoin osalta hintalautakunnan toteamus on lisäksi virheellinen, sillä korvausjärjestelmässä on jo Carbalan Plus -valmiste, jonka yhtenä ainesosana on karitevoi.

Lääkkeiden hintalautakunta on valituksen johdosta antamassaan lausunnossa vaatinut, että valitus hylätään, ja esittänyt muun ohella seuraavaa:

Perusvoiteen peruskorvattavuuden arvioinnissa otetaan huomioon sairausvakuutuslain mukaisesti valmisteen hoidollinen arvo pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa sekä valmistaja. Korvattavuuden arviointi perusvoiteelle perustuu yleisesti ottaen siihen, että valmisteen ainesosat ovat sellaisia, joita voidaan käyttää perusvoiteissa pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa. Hoidollisen vaikutuksen lisäksi erityistä huomiota kiinnitetään muun muassa ainesosien tarkoitukseen voiteessa sekä niiden mahdollisiin haittavaikutuksiin, kuten allergisoiviin ominaisuuksiin.

Probioottista Lactococcus-lysaattia ja karitevoita lukuun ottamatta Probicaren sisältämät aineosat ovat yleisesti käytössä olevia perusvoiteiden aineosia, joskin yhdessä sairausvakuutuksesta korvattavassa voiteessa on muiden aineosien lisäksi myös karitevoita.

Hakija on toimittanut hakemuksensa tueksi vain yhden tehoon liittyvän tutkimuksen, joka on lyhytaikainen ja tehty pienellä potilasjoukolla. Tutkimuksessa on tutkittu probioottista Lactococcus-lysaattia, joka on kuitenkin annosteltu eri voidepohjassa. Lisäksi Probicaressa lysaatin (solu-uute) valmistukseen on käytetty vain yhtä probioottia, joka on pilkottu, jotta ehkäistiin riski, että kokonaisia bakteereja siirtyisi rikkoutuneen ihon kautta verenkiertoon. Käytettävissä oleva tieto siitä, mitä probioottikantaa tai -kantojen yhdistelmää olisi tarkoituksenmukaista käyttää ja kuinka pitkä hoidon tulisi olla, on puutteellista.

Hintalautakunnan tiedossa ei ole myöskään muuta julkaistua tutkimustietoa probioottien tai probioottisten solu-uutteiden tehosta pitkäaikaisen ihotaudin paikallisessa hoidossa.

Probioottien vähäinen tehonäyttö on peräisin suun kautta annostelulla tehdyistä tutkimuksista. Iholle annostelussa on kyseessä uusi annostelureitti, eikä aiempia tuloksia voida yleistää iholle annosteluun. Kansallisissa hoitosuosituksissa ei myöskään ole otettu kantaa paikallisesti käytettävien probioottista solu-uutetta sisältävien perusvoiteiden asemaan pitkäaikaisten ihotautien hoitokäytännöissä.

Käytettävissä olevan tiedon perusteella Probicare-valmisteen hoidollisen arvon ei katsottu olevan vähäistä suurempi.

Probicare-valmiste sisältää muista korvattavista perusvoiteista poiketen täysin uudenlaista ja erityyppistä aineosaa, Lactococcus-lysaattia. Hakija ei ole esittänyt hakemuksessaan sellaista tietoa, jonka perusteella kyseisen aineosan käyttötarkoitus ja tarkoituksenmukaisuus valmisteessa olisi osoitettu. Koska tällä aineosalla oli lisäksi biologinen alkuperä, oli perusteltua edellyttää kattavampaa valmistekohtaista näyttöä, jotta vähäistä suurempi hoidollinen arvo olisi todettavissa. Hakija ei ole myöskään valituksessaan esittänyt sellaista selvitystä, joka osoittaisi Probicare-valmisteen hoidollisen arvon olevan vähäistä suurempi.

Hintalautakunta ei ole aikaisemmin hylännyt perusvoiteen korvattavuushakemusta vähäisen hoidollisen arvon perusteella. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että hintalautakunnan vakiintuneen käytännön mukaisesti kaikilla perusvoiteilla tulisi katsoa aina olevan hoidollista arvoa. Tunnettua on, että tutkimusnäyttö perusvoiteiden hoidollisista ominaisuuksista ja niiden käytöllä saavutettavista terveyshyödyistä on vähäistä. Näin on myös Probicare-valmisteen osalta. Päätöksentekohetkellä tieto Probicare-valmisteen hyödyistä pitkäaikaisen ihosairauden hoidossa on erittäin niukkaa. Ottaen huomioon vielä Probicare-valmisteen sisältämän uuden aineosan erityisyys, valmisteen hoidollisen arvon arviointi toteutetussa laajuudessa on sairausvakuutuslaissa säädetyn perusteella ollut perusteltua.

Valittaja on antanut vastaselityksen, jossa se on esittänyt muun ohella seuraavaa:

Hintalautakunnan on tullut arvioida Probicaren hoidollista arvoa, mutta se on katsonut voineensa arvioida jopa sitä, mikä nimenomainen probioottikanta tai -kantojen yhdistelmä olisi tarkoituksenmukainen perusvoiteen aineosana tai vaihtoehtoisesti, että hakijan olisi pitänyt esittää tästä jotakin erityistä selvitystä.

Probicaren käyttöön ei myöskään liity hintalautakunnan esille tuomia turvallisuushuolia ja hintalautakunnan tähän liittyvät lausumat ovat joka tapauksessa jääneet vain sellaisiksi yleisluonteisiksi ilmoituksiksi, jotka eivät liity mihinkään nimenomaiseen selvitykseen.

Hintalautakunta ei ole osoittanut mitään sellaista yksilöityä haittaa, joka Probicaren käyttöön voisi liittyä, eikä liioin esittänyt mitään asiaan liittyvää tutkimusnäyttöä. Hintalautakunta näyttää pitävän yhtiön viittaamia tutkimuksia liian lyhytkestoisina siitä huolimatta, ettei mistään muustakaan perusvoiteesta ole tehty pidempikestoisia tutkimuksia.

Arviointi, jonka mukaan Probicaren ainesosana oleva probiootti voisi mahdollisesti olla terveydelle haitallinen, ja että valmisteen turvallisuudesta tarvittaisiin pitkäkestoisiin tutkimuksiin perustuvaa selvitystä, ei ole perustunut hintalautakunnalle säädettyyn toimivaltaan. Perusvoiteita on sallittua tuoda markkinoille ilman myyntilupaa. Myös Probicare on apteekista kenen tahansa ostettavissa ilman lääkemääräystä.

Hintalautakunta on vahvistanut, ettei se ole aikaisemmin hylännyt perusvoiteen korvattavuushakemusta riittämättömän hoidollisen arvon perusteella. Tutkimusnäytön niukkuutta on usein valiteltu, mutta se ei ole kuitenkaan johtanut siihen, että hoidollinen arvo olisi katsottu riittämättömäksi tai puutteellisesti selvitetyksi. Edes se, että hakijalla ei ole ollut esittää mitään tutkimusnäyttöä, ei ole johtanut hakemuksen hylkäämiseen riittämättömän hoidollisen arvon perusteella.

Probicaren osalta näyttökynnys hoidollisesta arvosta on nostettu yllättäen ja poikkeuksellisesti uudelle tasolle. Lisäksi hintalautakunta on päätynyt sellaiseen arviointitapaan, että esitettävän tutkimusnäytön täytyy koskea nimenomaan kyseistä valmistetta itseään. Se, että valmisteeseen sisältyvästä ainesosasta — tässä tapauksessa Lactococcus-lysaatista — on tutkimusnäyttöä, ei ole siis riittänyt, toisin kuin esimerkiksi Carbalan-valmistetta koskevassa tapauksessa.

Yhtiö on esittänyt selvästi perusteellisemman tutkimusnäytön kuin muista perusvoiteista on tavanomaisesti ollut mahdollista esittää. Esitettyjen julkaisujen pohjalta voidaan todeta, että Probicaren tehosta on riittävä selvitys ja valmiste on todettu myös hyvin siedetyksi. Tehdyt tutkimukset eivät ole olleet liian lyhytkestoisia, kun otetaan huomioon perusvoiteista tavanomaisesti tehtävät tutkimukset.

Se, että Probicare sisältää uutena ainesosana probiootin, ei ole oikeuttanut hintalautakuntaa omaksumaan kokonaan uudenlaista tapaa arvioida perusvoiteen hoidollista arvoa.

Vastaselitys on toimitettu lääkkeiden hintalautakunnalle tiedoksi.

Orion Oyj on toimittanut asiaan lisäselvityksenä kirjelmän ja lääkkeiden hintalautakunnan esitysmuistion toista perusvoidetta koskevassa asiassa sekä Kansaneläkelaitoksen Probicaren korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista koskevan uuden hakemuksen johdosta antaman puoltavan lausunnon.

Lisäselvitys on toimitettu lääkkeiden hintalautakunnalle tiedoksi.