1806/2009

Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen mukaisesti säädetään eläkkeensaajan asumistuesta 11 päivänä toukokuuta 2007 annetun lain (571/2007) 7 §:n 3 momentin, 21 päivänä joulukuuta 2004 annetun sairausvakuutuslain (1224/2004) 2 luvun 4 §:n 3 momentin, Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 15 päivänä heinäkuuta 2005 annetun lain (566/2005) 11 §:n 4 momentin, 17 päivänä syyskuuta 1982 annetun sosiaalihuoltolain (710/1982) 24 a §:n , sellaisena kuin se on laissa 122/1995, 28 päivänä tammikuuta 1972 annetun kansanterveyslain (66/1972) 18 §:n , sellaisena kuin se on laissa 124/1995, sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3 päivänä elokuuta 1992 annetun lain (734/1992) 18 §:n 2 momentin, sellaisena kuin se on laissa 125/1995, sekä 1 päivänä joulukuuta 1989 annetun erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 35 a §:n , sellaisena kuin se on laissa 126/1995 nojalla:

Liite

LAITOS- JA AVOHOIDON SEKÄ YKSITYISEN JA JULKISEN PALVELUN VÄLINEN RAJANVETO

1. Laitoshoito

Henkilölle järjestetty hoito on laitoshoitoa aina kun hoito on järjestetty sairaalan tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Niiden lisäksi laitoshoitoa on hoito vastaavassa sosiaalihuollon laitoksessa, kuten vanhainkodissa, kehitysvammaisten erityishuollon keskuslaitoksessa ja päihdehuoltolaitoksessa. Sosiaalihuollon laitokselle on tunnusomaista, että siellä annetaan hoitoa, kuntoutusta ja ylläpitoa erityistä huolenpitoa vaativille henkilöille, jotka eivät tarvitse sairaalahoitoa, mutta jotka eivät selviä kotona tai muussa avohoidossa säännöllisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä huolimatta.

Laitoshoidosta on aina kysymys seuraavissa tapauksissa:

1) terveyskeskuksen vastaava lääkäri on tehnyt kansanterveyslain 16 ja 17 §:ssä tarkoitetun päätöksen potilaan ottamisesta terveyskeskuksen sairaansijalle;

2) sairaalan lääkäri on tehnyt erikoissairaanhoitolain 33 §:n 1 momentin perusteella päätöksen sairaanhoidon aloittamisesta ja päätöksen perusteella hoito aloitetaan vuodeosastolla; sekä

3) kysymyksessä on sosiaalihuoltolain 24 §:ssä ja sosiaalihuoltoasetuksen (607/1983) 11 §:ssä tarkoitettu laitoshuolto.

Kohtien 1 ja 2 tarkoittamissa tilanteissa potilas sisään kirjoitetaan sairaalaan hoidon alkaessa ja ulos kirjoitetaan sen päättyessä. Sosiaalihuoltolain mukaisista asiakkaista suoritetaan sisään kirjoitus tai tehdään laitokseen ottamispäätös kunnan sosiaalitoimen johtosäännössä tai muussa päätöksessä edellytetyllä tavalla.

Laitoshoitoa järjestetään myös esimerkiksi kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain (519/1977) ja päihdehuoltolain (41/1986) perusteella. Näissä laeissa ei ole säännöksiä laitoshoidon sisällöstä tai laitoshoitoon ottamisesta. Laitoshoito edellyttää käytännössä kuitenkin yleensä aina sisään kirjoittamista tai laitokseen ottamispäätöstä samoin kuin sosiaalihuoltolain perusteella tapahtuvassa laitoshuollossa.

Edellä kohdissa 1–3 mainituissa tapauksissa laitoshoidossa olevalta voidaan periä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992, jäljempänä asiakasmaksuasetus) 12 ja 15 §:ssä säädettyä lyhyt- tai pitkäaikaisen laitoshoidon maksua. Jos toimintayksikössä annettavasta hoidosta peritään asiakasmaksuasetuksen 12 tai 15 §:ssä tarkoitettu maksu, on se osoitus siitä, että kunta on itse katsonut tässä toimintayksikössä järjestetyn hoidon laitoshoidoksi, vaikka asianomaisen henkilön kohdalla ei olisikaan tehty edellä kohdissa 1–3 tarkoitettua päätöstä.

2. Avohoito

Muissa kuin edellisessä jaksossa mainituissa toimintayksiköissä järjestetyt palvelut ovat avohoitoa, ellei ole ilmeisen painavia perusteita pitää toimintaa laitoshoitona.

Avohoidossa korostuu henkilön omaehtoinen vaikutusmahdollisuus palvelujen ja asumisen järjestämiseksi. Avohoitoa voidaan järjestää myös vammansa tai sairautensa vuoksi paljon tukea tai hoitoa tarvitsevalle henkilölle, joka ei sairautensa tai vammansa vuoksi pysty itse osallistumaan itseään tai hoitoaan koskevaan päätöksentekoon.

Tunnusomaista avohoidolle on se, että henkilö asuu vuokra-asunnossa, josta on tehty huoneenvuokralain mukainen vuokrasopimus tai että hän asuu omistusasunnossa. Aravarajoituslain (1190/1993) 4 §:n 2 momentin mukaan aravahuoneisto voidaan luovuttaa erityistä hoitoa ja huolenpitoa tarvitsevan henkilön asunnoksi ilman vuokrasopimusta. Lisäksi asumisoikeusasunnoissa asuminen perustuu asumisoikeuteen. Avohoidossa olevaksi katsotaan myös sosiaalihuoltolain 22 §:ssä tarkoitettuja asumispalveluja (palvelu- tai tukiasuminen) lain 23 §:ssä määritellyin perustein saava henkilö sekä vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987, jäljempänä vammaispalvelulaki) 8 §:n 2 momentin mukaisia asumispalveluja saava henkilö. Asumiseen liittyvät tukipalvelut mahdollistavat henkilölle hoitaa itse henkilökohtaiset asiansa mieleisellään tavalla.

Avohoidossa olevalle henkilölle järjestettävistä säännöllisistä kotona annettavista palveluista ja näihin liittyvistä tukipalveluista on yleensä laadittu palvelu- ja hoitosuunnitelma, jossa on määritelty annettavat palvelut. Palvelusta perittävä maksu määräytyy palvelu- ja hoitosuunnitelman mukaan. Kunnallisia kodinhoitoavun ja kotisairaanhoidon palveluja saavilta perittävät maksut määräytyvät asiakasmaksuasetuksen 3 (kotona annettava palvelu), 5 (asumispalvelut), 6 (vaikeavammaisen kuljetuspalvelu) ja 13 §:n (päivä- ja yöhoidon maksu) mukaisesti. Lisäksi kunnan järjestämissä palveluasunnoissa tai muissa asumispalveluissa peritään erikseen vuokra asumisesta.

Avohoidossa oleva henkilö voi saada muitakin kunnallisia palveluja kuin kotipalvelua ja kotisairaanhoitoa. Hän voi käydä esimerkiksi säännöllisesti sairaalassa tai terveyskeskuksessa saamassa sarjahoitoa taikka päivä- tai yöhoidossa.

3. Avo- ja laitoshoidon rajanveto

Sosiaali- ja terveydenhuoltoon on viime vuosien aikana perustettu uusia toimintayksiköitä, joista ei aina pystytä toteamaan välittömästi edellä jaksossa 1 ja 2 mainittujen perusteiden pohjalta, järjestetäänkö niissä avohoitoa vai laitoshoitoa. Tällöin asia ratkaistaan toimintayksikön koko toiminnan ja siellä olevien henkilöiden saaman hoidon ja huolenpidon tarpeen arvioinnin perusteella. Tästä johtuen samassa toimintayksikössä voidaan antaa sekä avohoitoa että laitoshoitoa.

Yleisenä lähtökohtana voidaan pitää sitä, että toiminta on laitoshoitoa vain silloin kun jaksossa 1 mainitut edellytykset täyttyvät.

Toiminnan katsominen laitoshoidoksi muissa kuin jaksossa 1 mainituissa tilanteissa edellyttää ilmeisen painavia perusteita, joiden perusteella voidaan katsoa, että tarkoituksena on ollut laitoshoidon järjestäminen. Tällaisessa tilanteessa järjestetyn toiminnan pitää kokonaisuutena arvioiden sisällöltään vastata jaksossa 1 mainituissa laitoksissa annettua hoitoa. Arvioitaessa sitä, vastaako toiminta sisällöltään ja järjestelyiltään laitoshoitoa, tulee huomiota kiinnittää kaikkien seuraavien seikkojen muodostamaan kokonaisuuteen:

a) Toimintayksikön antamien palvelujen laatu ja määrä,

b) toimintayksikön koko sekä siellä työskentelevän hoitohenkilöstön koulutus, määrä ja työajat,

c) toimintayksikössä olevien henkilöiden asumisen järjestäminen yhden tai useamman henkilön huoneisiin ja muut tilajärjestelyt, sekä

d) toimintayksikössä olevien henkilöiden toimintakyky sekä heidän omaehtoinen mahdollisuutensa vaikuttaa asumisen, palvelujen ja henkilökohtaisen toiminnan järjestelyihin.

Se seikka, että henkilölle on vammaispalvelulain 8 §:n 2 momentin perusteella järjestetty henkilökohtainen avustaja, ei tee vammaisen saamasta hoidosta laitoshoitoa.

Avohoidon piiriin kuuluvia asumispalveluyksiköitä voi olla myös kunnan omien sosiaalitoimen laitosten välittömässä yhteydessä. Jotta tällaista yksikköä voitaisiin pitää avopalveluyksikkönä, tulee sen olla toiminnallisesti selvästi erossa toimintayksikön laitososasta. Tällaisissa yksiköissä asuvien kohdalla tulee toteutua avohoidon tunnusmerkkien: asukas maksaa vuokraa ja vastaa elinkustannuksistaan sekä saamistaan palveluista. Lisäksi annettavan hoidon tulee poiketa selvästi laitoshoidossa olevien saamasta hoidosta.

Toiminta ei ole avohoitoa esimerkiksi sellaisessa tilanteessa, jossa kunnallinen vanhainkoti on ainoastaan uudelleennimetty asumispalveluyksiköksi ilman, että sen toimintaa on käytännössä muutettu. Jotta laitos muuttuisi avohoitoyksiköksi, tulee myös sen toiminnan muuttua.

4. Eräiden palvelumuotojen määrittely

Kunnan järjestäessä palveluja katsotaan niitä saava henkilö aina avohoidossa olevaksi seuraavissa tapauksissa:

a) sosiaalihuoltolain 25 §:n tarkoittamalla tavalla perhehoidossa oleva henkilö, - tähän sisältyy myös perhehoito, joka järjestetään kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain, erikoissairaanhoitolain ja mielenterveyslain mukaisen hoidon antamiseksi,

b) omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 2 §:ssä tarkoitettua omaishoitoa saava henkilö,

c) sosiaali- tai terveydenhuollon laitoksen järjestämää päivä- tai yöhoitoa saava henkilö kotona ollessaan,

d) lastensuojelulain (417/2007) nojalla järjestettyä hoitoa saava henkilö,

e) jaksottaisessa laitoshoidossa oleva henkilö laitoshoitojaksojen välisenä aikana,

f) kotisairaanhoidossa oleva henkilö, sekä

g) erikoissairaanhoidon järjestämä hoito potilaan kotona. Tällainen hoito on verrattavissa sairaalan poliklinikalla annettavaan hoitoon. Sairaalan henkilökunnan potilaalle antama lääkehoito on sairaalan vastuulla niin toiminnallisesti kuin kustannustenkin osalta samalla tavalla kuin sairaalan poliklinikalla annettavat lääkkeet.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) 5 §:n 3 kohdassa ja asiakasmaksuasetuksen 22 §:ssä tarkoitettu hengityshalvauspotilas katsotaan jo aiemmin voimassa olleiden säännösten mukaisesti edelleenkin sosiaalivakuutusetuuksia myönnettäessä aina laitoshoidossa olevaksi.

5. Laitoshoidon jatkuvuuden käsite eläkkeensaajan asumistuessa

Eläkkeensaajan asumistuessa vasta jatkuva laitoshoito vaikuttaa etuuksien maksamiseen. Jos laitoshoito ei ole yhdenjaksoista, se katsotaan jatkuvaksi, kun

- laitoshoitopäiviä on vähintään 90,

- kotonaoloajat kestävät yhdenjaksoisesti 15 päivää tai vähemmän, ja

- laitoshoitojaksot ovat keskimäärin pitempiä kuin kotonaolojaksot.

Päiviä laskettaessa hoidon alkamispäivä lasketaan hoitopäiväksi ja päättymispäivä kotonaolopäiväksi, vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen mukaan hoitopäivällä tarkoitetaan myös laitoksesta lähtöpäivää. Laitoshoidon jatkuvuus keskeytyy, kun etuudensaaja on kotona yhtäjaksoisesti vähintään 16 päivää.

Pelkkä laitoksen kirjoissa olo ei aiheuta etuuksien maksamisen keskeyttämistä. Etuudensaajan lähtiessä vähintään 16 päivää kestävälle lomalle, hoidon katsotaan päättyvän, vaikka hänet pidettäisiinkin edelleen laitoksen kirjoissa ja häneltä perittäisiin hoitomaksu.

Hoitoa ei pidetä jatkuvana eikä etuuksien maksamista keskeytetä, jos:

- jos kysymyksessä on pelkkä päivä- tai yöhoito, taikka

- jos etuudensaaja on toistuvasti yhtä pitkät ajat kotona kuin laitoksessa.

6. Ostopalvelut

Kunnan ostaessa sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992, jäljempänä STVOL) 4 §:n 1 momentin 4 kohdan tai 4 momentin mukaisesti sosiaali- ja/tai terveydenhuollon palveluja yksityiseltä palvelujen tuottajalta, rinnastetaan ostetut palvelut kunnan järjestämiin palveluihin. Asiakasmaksut määräytyvät tällöin asiakasmaksuasetuksen 12 ja 15 §:n perusteella, kun on kysymys laitoshoidon palvelujen ostosta sekä 3, 5, 6 ja 13 §:n perusteella, kun on kysymys avohoidon palvelujen ostosta.

Ostopalvelusopimuksen perusteella yksityiseen sosiaalihuollon tai terveydenhuollon toimintayksikköön kunnan STVOL 4 §:n 1 momentin 4 kohdan tai 4 momentin mukaisesti osoittaman henkilön oikeus kansaneläkelaitoksen myöntämiin etuuksiin määräytyy samalla tavoin kuin vastaavassa kunnan omassa toimintayksikössä olevan henkilön oikeus näihin etuuksiin.

Kunnan ja yksityisen palvelujen tuottajan välinen sopimus ostettavista palveluista määrittää tuotettavat palvelut ja kunnan niistä suorittaman korvauksen. Pelkästään kunnan ja palvelujen tuottajan välisen sopimuksen perusteella ei ole mahdollista määrittää sitä, onko kysymyksessä laitoshoito vai avohoito. Avohoidon ja laitoshoidon välinen rajanveto määräytyy myös ostopalveluissa samoin kuin edellä jaksossa 1–4 on todettu. Jos jokin toiminta on kunnan itsensä järjestämänä avohoitoa, on se avohoitoa myös silloin kun palvelu on järjestetty STVOL 4 §:n 1 momentin 4 kohdan mukaisena ostopalveluna. Vastaavasti toiminta, joka kunnan omana toimintana on laitoshoitoa, on laitoshoitoa myös silloin kun sellainen toiminta järjestetään ostopalveluna.

Jos ostopalvelusopimus tai kunnan antama maksusitoumus koskee sosiaali- ja/tai terveydenhuollon laitoshoidon palveluja ja on vaihtoehtona STVOL 4 §:n 1 momentin 1–3 kohtien mukaisille järjestelyille, on asiakas katsottava etuuslainsäädännön näkökulmasta laitoshoidossa olevaksi. Jos kysymyksessä sen sijaan on sosiaalihuollon avohoito, jolloin myös maksut määräytyvät asiakasmaksuasetuksen 2 luvun (Avopalvelujen maksut) mukaisesti ja jos toiminta on myös sisällöllisesti edellä jaksossa 2–4 määritellyllä tavalla avohoitoa eikä laitoshoitoa, henkilö katsotaan myös etuuslainsäädännön näkökulmasta avohoidossa olevaksi.

Yksityiset palvelukodit ja vastaavat toimivat usein asumispalveluja tuottavina yksikköinä. Lisäksi ne toimivat välimuotoisina palveluina laitoshoidon ja avohoidon välillä. Asukkailla on mahdollisuus omatoimiseen asumiseen ja yksityisyyteen sekä valintaan palvelujen käytössä.

Asukkailta voidaan periä asiakasmaksuasetuksen 2 luvun mukaisia maksuja tai maksu, johon sisältyy huoneistomenoja (vuokra) ja ylläpitomaksuja, kuten ruokaan liittyviä kustannuksia.

Tällaisten palvelukotien kohdalla sovelletaan avohoidon ja laitoshoidon rajanvedossa samoja periaatteita kuin edellä jaksossa 1–4 on todettu. Palvelujen järjestäminen ostamalla niitä yksityiseltä toimintayksiköltä ei siten ratkaise sitä, onko kysymyksessä avo- vai laitoshoito.

7. Yksityisen ja julkisen laitoshoidon rajanveto

Kansaneläkelaitoksen myöntämien sosiaalivakuutusetuuksien saamiseen vaikuttaa myös se, katsotaanko laitoshoidossa oleva henkilö julkisessa vai yksityisessä laitoshoidossa olevaksi. Jos vakuutettu on hoidettavana kunnallisessa laitoksessa tai edellä jaksossa 6 mainitulla tavalla ostopalvelusopimukseen perustuen yksityisen palvelujentuottajan toimintayksikössä, on toiminta aina julkista.

Kunnat tukevat eräissä tapauksissa yksityisiä palvelujentuottajia muun muassa avustuksilla tai ovat muutoin mukana yksityisiä palveluja tuottavissa säätiöissä, yhdistyksissä tai yhtiöissä.

Tällaisissa tilanteissa yksityisen palvelujentuottajan järjestämä laitoshoito katsotaan julkiseksi, jos laitoksen toiminnan aiheuttamista kokonaiskäyttökustannuksista katetaan yli puolet kunnan tai valtion rahoituksella. Tätä rahoitusosuutta tarkasteltaessa ei Raha-automaattiyhdistyksen avustuksia pidetä julkisena rahoituksena.

Yksityisessä laitoshoidossa olevaksi henkilö katsotaan silloin kun hän on itse tehnyt sopimuksen yksityisen palvelujentuottajan kanssa ja hän vastaa itse yli puolesta palvelusta perittävästä maksusta. Jos sen sijaan henkilö on hoidossa yksityisessä laitoksessa ja kunta tosiasiallisesti rahoittaa vähintään puolet hänen hoitomaksustansa, henkilön on katsottava olevan julkisessa laitoshoidossa. Tällainen tilanne voi olla esimerkiksi silloin kun kunta maksaa jatkuvasti toimeentulotukena yli puolet hoitomaksusta.

Mikäli yksityinen laitos myy palvelujaan myös ostopalveluina kunnille, eivät ostopalvelusopimuksesta saadut tulot ole tässä laskelmassa julkista tukea. Esimerkkinä tällaisesta tilanteesta voidaan todeta yksityinen laitos, jonka hoitopaikoista 75 prosenttia on kunnallisessa käytössä ostopalvelusopimuksiin perustuen. Tällöin myös yksityisen laitoksen kokonaiskustannuksista noin 75 prosenttia rahoitetaan kuntien toimesta. Tästä huolimatta muilla kuin ostopalvelupaikoilla olevat henkilöt ovat yksityisessä laitoshoidossa, koska kunnallinen rahoitus ei kohdistu näihin paikkoihin.

Jos yksityinen laitoshoitoa antava toimintayksikkö saa jatkuvaa tukea, avustusta tai korvausta valtiolta, kunnalta tai kuntayhtymältä ja laitoshoidossa oleva henkilö saa lisäksi kunnalta jatkuvaa toimeentulotukea hoitomaksuun niin, että yhteismäärä selvästi ylittää puolet henkilöä kohden lasketuista kokonaiskäyttökustannuksista, kysymyksessä saattaa olla STVOL 4 §:n 1 momentin tai 4 momentin mukainen järjestely.

Kunnallisen rahoituksen suuruus voi vaikuttaa ainoastaan sen arvioimiseen onko toiminta yksityistä vai julkista. Rahoitus ei sen sijaan vaikuta lainkaan sen määrittelyyn onko toiminta laitoshoitoa vai avohoitoa. Tämä avohoidon ja laitoshoidon välinen rajanveto tehdään vain toiminnan sisällön perusteella siten kuin jaksossa 1–4 on todettu.