HE 322/2022

2.2.1Yliopistollisten sairaaloiden tehtävät

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain (612/2021, jäljempänä järjestämislaki ) 34 §:n mukaan hyvinvointialueilla, joiden alueella sijaitsevat Turun, Oulun ja Tampereen yliopistot ja Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunta, sekä HUS-yhtymällä on oltava yliopistollinen sairaala.

Yliopistollinen sairaala muodostaa toimintojen kokonaisuuden, jossa sairaalaympäristössä yhdistyvät laajan, monimuotoisen ja useiden erikoisalojen potilasvolyymi, tutkimus-, hoito- ja kuntoutus, monitieteinen ja moniammatillinen perus-, jatko- ja täydennyskoulutustoiminta, monitieteinen yliopistotasoinen tutkimus-, kehittämis-, innovaatio- ja testaustoiminta sekä yhteistyö yliopiston lääketieteellisen tai terveystieteellisen tiedekunnan kanssa. Nämä seikat yhdessä erottavat yliopistollisen sairaalan muista sairaaloista tai toimintayksiköistä. Yliopistollista sairaalaa ei ole säädetty itsenäiseksi organisaatiorakenteeksi hyvinvointialueella eikä sillä ole oikeushenkilön asemaa.

Yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet ja HUS-yhtymä hoitavat 1.1.2023 lukien vastaavia tehtäviä kuin aiemmin yliopistollista sairaalaa ylläpitävät sairaanhoitopiirit. Syksyllä 2022 eduskunnalle annetun hallituksen esityksen laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja terveydenhuoltolain 60 §:n muuttamisesta sekä erikoissairaanhoitolain 28 ja 29 §:n kumoamisesta ( HE 305/2022 vp ) perusteella järjestämislakiin on lisätty 1.1.2023 voimaan tulleet säännökset, joilla täsmennetään ja vahvistetaan yliopistollisen sairaalan tehtäviä ja vastuuta erikoissairaanhoidon palveluissa sekä koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoimintaan liittyvissä tehtävissä. Tavoitteena on vahvistaa yliopistosairaaloiden toimintaedellytyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon uusissa rakenteissa. Yliopistollisten sairaaloiden tehtäviä, roolia ja yhteiskunnallista merkitystä selostetaan tarkemmin edellä mainitussa hallituksen esityksessä.

Viiden yliopistollista sairaalaa ylläpitävän sairaanhoitopiirin alueella asui vuoden 2021 lopun tiedon mukaan yhteensä 3,4 miljoonaa ihmistä eli 61,3 prosenttia Suomen väestöstä (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 1 711 077 asukasta, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 486 198, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 544 524, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 412 913 ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 243 739). Yliopistollinen sairaala tuottaa alueensa väestölle ne erikoissairaanhoidon palvelut, jotka muissa sairaanhoitopiireissä ja hyvinvointialueilla tuottaa alueen keskussairaala. Tämän lisäksi yliopistollisissa sairaaloissa tuotetaan vaativaa erityistason erikoissairaanhoitoa koko Suomen väestölle.

Erikoissairaanhoidon keskittämisestä ja työnjaosta sairaaloiden välillä säädetään tarkemmin terveydenhuoltolain 45 §:ssä ja sen perusteella annetussa valtioneuvoston asetuksessa (582/2017) . Sairaanhoitopiirit ovat myös keskenään sopineet työnjaostaan, minkä lisäksi hoidon porrastuksesta on erityisvastuualueilla sovittu erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Hyvinvointialueet sopivat jatkossa työnjaosta järjestämislain 36 §:n mukaisissa yhteistyöalueen sopimuksissa.

Keskitettyjen tehtävien rahoitusvastuu jakautuu kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien kesken. Yliopistollisen sairaalan tuottaessa sosiaali- tai terveyspalveluja toisen hyvinvointialueen asukkaalle toimii alueiden välinen laskutus lähtökohtaisesti kuten järjestämislain 57 §:ssä säädetään. Tällöin asiakkaan oma hyvinvointialue korvaa yliopistosairaala-alueelle ne toteutuneet kulut, jotka ovat aiheutuneet palvelun antamisesta ja joista on vähennetty palvelusta kertyneet toimintatuotot, jollei kustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä tai jolleivät hyvinvointialueet toisin sovi.

Useissa tutkimuksissa on havaittu, että yliopistosairaaloissa erikoissairaanhoidon palvelusuo-ritteiden yksikkökustannukset ovat noin 10 prosenttia korkeammat kuin keskussairaaloissa. Kustannuksia yliopistollisessa sairaalassa ovat nostaneet muun muassa keskitetyn ja vaativan erikoissairaanhoidon palvelujen toteuttamiseksi tarvittava erityisosaava henkilöstö, tilat ja laitteet, valmiuden ylläpito, kansalliset ja alueelliset erityistehtävät ja koordinaatiotehtävät sekä sairaalassa toteutuva laaja koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta.

Yliopistollisen sairaalan koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta linkittyy erot-tamattomasti potilaiden hoitoon, mitä on tarkemmin kuvattu edellä mainitussa yliopistollisten sairaaloiden tehtäviä koskevassa hallituksen esityksessä. Vaikka tätä toimintaa toteutetaan myös muissa sairaaloissa ja terveydenhuollon yksiköissä, on yliopistollisen sairaalan toimintavolyymi merkittävästi suurempaa ja monimuotoisempaa.

Koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta edellyttää rakenteita, henkilöstöä, tiloja, laitteita ja tietojärjestelmiä. Näiden edellytysten ja infrastruktuurin ylläpito on yliopistollista sairaalaa ylläpitävän tahon huomioitava toiminnassaan ja resurssien allokaatiossa. Terveydenhuoltolain 59–60 §:ssä säädetään valtion koulutuskorvauksista yliopistollisille sairaaloille, yliopistoille ja muille terveydenhuollon toimintayksiköille erityisesti lääkärien ja hammaslääkärien perus- ja erikoistumiskoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin ja 61 §:ssä yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksesta. Valtion vuoden 2022 talousarviossa on varattu lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin (EVO-korvaukset) yhteensä 94 200 000 euroa ja yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitusta (VTR) 21 000 000 euroa. Sairaaloiden opetukseen ja tutkimukseen korvamerkityt valtionkorvaukset eivät ole vastanneet tutkimus- ja opetustoiminnan aiheuttamia tosiasiallisia kustannuksia (Linna ja Häkkinen 1996; Linna ym. 1998; Linna ym. 2004; Linna ja Häkkinen 2006; Linna M, Vitikainen K (2008): Opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamat kustannukset sairaaloille vuosina 2004-2006. Stakes. linkki ). Koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan kustannuksia on vyörynyt sairaanhoitopiirien suoritehintoihin ja siten kuntien rahoitettavaksi. Sairaanhoitopiirien jäsenkunnat ovat rahoittaneet toimintaa myös muutoin.

Järjestämislain 36 §:n mukaan hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksessa on sovittava muun muassa hyvinvointialueiden työnjaosta, yhteistyöstä ja yhteensovittamisesta koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan toteuttamisessa sekä yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen koordinaatio-, ohjaus- ja neuvontatehtävistä näissä toiminnoissa (3 momentin 7 kohta). Sopimuksessa on myös sovittava siinä sovittuihin vastuisiin liittyvästä rahoituksesta. Kyseistä sääntelyä on täydennetty kesällä 2022 vahvistetulla lailla (L351/2022) siten, että yhteistyösopimuksessa on sovittava myös sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan strategisesta suunnitelmasta. Lainkohdan perustelujen ( HE 10/2022 vp , s. 22) mukaan yhteisessä strategiassa määritellään toiminnan painoalueet sekä asetetaan suuntaviivat toiminnalle ja sen organisoinnille, koordinoinnille, työnjaolle ja arvioinnille. Yhteisellä strategialla voidaan sopia myös yhteisistä hankekokonaisuuksista ja niiden rahoituksesta. Strategialla voidaan myös esimerkiksi läpinäkyvästi määritellä toiminnan tavoiterakenteet ja -tehtäväkokonaisuudet sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän eri tasoilla.

2.2.2Yliopistollisten sairaaloiden rahoitus

Vuoden 2021 tilinpäätösten mukaan yliopistollisten sairaanhoitopiirien toimintansa ylläpitämiseksi saama rahoitus oli yhteensä yli kuusi miljardia euroa: Helsingin ja Uudenmaan sairaan-hoitopiiri 2 945,1 miljoonaa euroa, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 715,7 miljoonaa euroa, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 537,7 miljoonaa euroa, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 1012,5 miljoonaa euroa ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 882,2 miljoonaa euroa.

Suurin osa, yli 90 prosenttia, rahoituksesta on kertynyt erikoissairaanhoidon palveluiden myyntituloista. Merkittävimmän osuuden tästä ovat maksaneet kuntayhtymän jäsenkunnat, jotka hankkivat lähes kaiken eritasoisesta erikoissairaanhoidostaan yliopistollisesta sairaalasta. Tämän lisäksi vaativan erikoissairaanhoidon palvelutuotantoa ovat hankkineet muut sairaanhoitopiirit ja kunnat hoidonporrastuksen ja sairaaloiden välisen työnjaon ja keskinäisten sopimusten mukaisesti. Erikoissairaanhoitopiirin palveluita ovat jonkin verran ostaneet myös esimerkiksi vakuutusyhtiöt ja muut tahot. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvityksen mukaan 11,2 prosenttia yliopistosairaaloiden kustannuksista on kohdistunut muiden kuin yliopistosairaanhoitopiirien jäsenkuntien potilaille. Sekä jäsenkuntia että muita tahoja on laskutettu sairaanhoitopiirin hinnoittelun mukaisesti. Lähtökohtaisesti hinnoittelussa on pyritty omakustannusperusteisuuteen, jolloin palvelun tuottamisesta aiheutuneista kustannuksista vähennetään niistä kertyneet toimintatuotot.

Muita tulon lähteitä ovat maksutuotot, joista suurimpina asiakasmaksut (3 - 4 prosenttia tuloista) sekä tuet ja avustukset. Näitä ovat muun muassa valtiolta saadut terveydenhuoltolain 59 §:n mukaiset koulutuskorvaukset (EVO-korvaukset) ja 61 §:n mukaiset tutkimuskorvaukset (VTR). Lisäksi muita tuloja ovat sairaanhoitopiireittäin vaihteleva muu jäsenkunnilta saatu rahoitus (esimerkiksi asukaspohjainen valmiusrahastomaksu ja suora tutkimus- ja kehittämisrahoitus) ja muut tulot (esimerkiksi tutkimus- kehittämis- ja innovaatiotoimintaan ulkopuolisena rahoituksena saadut tulot).

Valtion vuoden 2022 talousarviossa momentilla 33.60.33 on varattu lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin (EVO-korvaukset) yhteensä 94 200 000 euroa. Määräraha jakautuu siten, että 61 700 000 euroa on varattu lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvausten maksamiseen yliopistollista sairaalaa ylläpitäville kuntayhtymille, 29 400 000 euroa muille terveydenhuollon toimintayksiköille ja erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutusta järjestäville yliopistoille 3 100 000 euroa. Vuonna 2021 EVO-koulutuskorvausten kokonaismääräraha valtion talousarviossa oli vastaavasti 96 000 000 euroa, joista yliopistollisille sairaaloille oli varattu 61 600 000 euroa.

Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitus (VTR) jakautuu vuosina 2020–2023 seuraavasti: HYKS erityisvastuualue 41,37 prosenttia, KYS erityisvastuualue 12,64 prosenttia, OYS erityisvastuualue 13,71 prosenttia, TAYS erityisvastuualue 14,44 prosenttia ja TYKS erityisvastuualue 17,84 prosenttia. Vuonna 2022 rahoitusta on varattu määrärahaa 21 000 000 euroa. Rahoitus jakautuu vuonna 2022 erityisvastuualueittain seuraavasti: HYKS erityisvastuualue 8,69 milj. euroa, KYS erityisvastuualue 2,65 miljoonaa euroa, OYS erityisvastuualue 2,88 miljoonaa euroa, TAYS erityisvastuu-alue 3,03 miljoonaa euroa ja TYKS erityisvastuualue 3,75 miljoonaa euroa.

Jatkossa hyvinvointialueiden ylläpitämien yliopistollisten sairaaloiden rahoitus perustuu lähtökohtaisesti valtion yleiskatteelliseen rahoitukseen. Yliopistosairaalatehtävien aiheuttamien korkeampien kustannusten kompensaatiota voidaan arvioida sisältyvän rahoitusmallissa erityisesti asukasperusteiseen rahoitukseen, joka ohjautuu suurelta osin nimenomaan asukasmääriltään suurille yliopistosairaala-alueille. Sen sijaan esimerkiksi terveydenhuollon tarvetekijöihin perustuva rahoitus ei kompensoi yliopistosairaalan korkeampia palvelujen tuotantokustannuksia, koska se perustuu keskimääräisiin hoitokustannuksiin.

Lisäksi hyvinvointialueiden yliopistollisten sairaaloiden palvelutuotannon kustannuksia katetaan laskuttamalla muilta hyvinvointialueilta järjestämislain 57 §:n perusteella niiden asukkaille tuotettujen palvelujen kustannuksia. Palvelujen kustannuksia katetaan osin myös asiakkailta perityillä asiakasmaksuilla. Yliopistollisen sairaalan tutkimuksen ja opetuksen kustannuksia saadaan katetuksi osittain edellä mainitulla valtion erillisrahoituksella. Hyvinvointialueiden tulee lisäksi keskenään sopia myös nyt kyseessä olevien tehtävien rahoituksesta järjestämislain 36 §:ssä tarkoitetussa yhteistyöalueen sopimuksessa.

Osa TKKI-toimintaan kohdennetuista suorista kustannuksista on mahdollista arvioida kirjanpidosta. Sen sijaan koko opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamaa kustannusrasitusta on lähes mahdoton erottaa luotettavasti kustannuslaskennan tai kirjanpidon keinoin sairaalan palvelutuotannosta. Opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamien kustannusten arvioidaan olevan noin 8-12 pro-senttia yliopistollisen sairaanhoitopiirin kustannuksista. (lähde: Linna 2006). Kustannukset ovat kuitenkin epäsuoria ja laskennallisia ja kuvaavat enemmän opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamaa tuotannon menetystä eli kriittisten tuotannontekijöiden käyttöä muuhun kuin varsinaiseen potilastyöhön.

TKKI-toimintaa tehdään kaikissa kunnissa ja sairaanhoitopiireissä ja tulevaisuudessa kaikilla hyvinvointialueilla. Muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon eri ammattilaisten koulutustoimintaa on kaikilla hyvinvointialueilla. TKKI-toimintaan kohdennettujen resurssien oikeudenmukainen vertailu kuntien ja sairaanhoitopiirien ja tulevaisuudessa hyvinvointialueiden välillä on vaikeaa. Kansallisesti vertailukelpoista tietoa yliopistollista sairaalaa ylläpitävien tahojen ja muiden kuntien ja sairaanhoitopiirien TKKI-toiminnasta tai sen resursoinnista ei ole saatavilla. Myöskään TKKI-toiminnan eri osa-alueiden tai yliopistosairaaloiden muiden eritystehtävien kustannuksia ei pystytä luotettavasti erittelemään. Luotettava, vertailukelpoinen arviointi edellyttäisi kansallisesti yhtenäistä kustannusraportointia sekä toimintojen yhdenmukaista määrittelyä. Lisäksi tulisi ottaa vielä tarkemmin huomioon eri hyvinvointialueiden potilasrakenteessa olevat erot, muut erityistehtävät sekä tuottavuuserot ja niiden syyt. Kullekin hyvinvointialueelle kohdistuvan kustannustaakan kattaminen erillisenä rahoituksena edellyttäisi merkittävää lisätutkimusta eikä todennäköisesti olisi toteutettavissa lähivuosina.

4.1.1Yliopistosairaalalisän perusteet ja taso

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi hyvinvointialueiden yleiskatteellisen rahoituksen uudesta määräytymistekijästä, yliopistosairaalalisästä, jolla otettaisiin huomioon yliopistollista sairaalaa ylläpitävien alueiden tutkimuksissa todettuja muita alueita korkeampia kustannuksia. Kustannukset sisältyvät kunnilta siirtyvään koko maan tason rahoitukseen, mutta ilman erillistä määräytymistekijää rahoitus ei kohdennu nykytilaa vastaavasti yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille. Tarkoituksena on parantaa hyvinvointialuekohtaisen rahoituksen oikeudenmukaista kohdentumista siten, että yliopistollisia sairaaloita ylläpitävillä alueilla ei jouduttaisi käyttämään asukkaiden palveluihin tarkoitettua rahoitusta nyt kyseessä olevien tehtävien rahoitukseen.

Esityksen mukaan yliopistosairaalalisän osuudeksi hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon koko maan rahoituksesta ehdotetaan 0,556 prosenttia, mikä vastaisi vuoden 2022 tasolla 116 miljoonaa euroa. Yliopistosairaalalisä rahoitettaisiin kokonaan valtion lisärahoituksella, joten minkään hyvinvointialueen rahoitusta ei ehdotetun yliopistosairaalalisän vuoksi vähennettäisi. Vuodesta 2024 lukien hyvinvointialueiden koko maan rahoituksen tasoa korotettaisiin edellä mainitun rahoitusosuuden verran yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi. Ehdotettu yliopistosairaalalisän taso 116 miljoonaa euroa vastaa sitä tasoa, mikä syksyllä 2022 lausunnoilla olleen esitysluonnoksen mukaan olisi koko maan tasolla nettona siirtynyt yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille, kun yliopistosairaalalisä olisi rahoitettu rahoitusmallin sisältä vähentämällä kaikkien alueiden asukasperusteista rahoitusosuutta.

Yliopistosairaaloiden korkeammat kustannukset johtuvat muun muassa erityisosaamisen, laitteiston ja tilojen ylläpidosta (vaativa erikoissairaanhoito), muita sairaanhoitopiirejä monimuotoisemmasta ja vaativammasta koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnasta sekä muista lakisääteisistä tai sovituista tehtävistä. On myös huomioitava, että laaja-alainen opetustehtävä ja tutkimus osin alentavat palvelutuotannon tuottavuutta. Lisäksi yliopistollisen sairaalan tehtävien hoito edellyttää valmiuden, varautumisen ja riittävän kapasiteetin ylläpitoa.

Yliopistollisista sairaaloista aiheutuvia korkeampia kustannuksia on perusteltua ottaa huomioon yleiskatteellisessa rahoituksessa siltä osin kuin niitä ei saada katetuksi muutoin. Esimerkiksi potilaiden hoito sekä koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta lomittuvat erottamattomasti toisiinsa eikä niitä toiminnallisesti ole mahdollista arvioida erikseen. Näin ollen näitä kustannuksia ei pystytä luotettavasti erittelemään kustannuslaskennan tai kirjanpidon keinoin sairaalan palvelutuotannosta. Siten niitä ei ole kokonaisuudessaan mahdollista sisällyttää yliopistosairaala-alueen muilta alueilta palvelutuotannosta laskutettaviin kustannuksiin niiden osuutta vastaavasti. Järjestämislain sääntely edellyttää hyvinvointialueiden sopivan yhteistyöalueen sopimuksessa muun ohella työnjaosta ja siihen liittyen myös yliopistollisten sairaaloiden tehtävistä ja niiden rahoituksesta, mutta edellä mainitusta syystä kustannusten täysimääräisen rahoituksen järjestyminen myös tätä kautta on vaikeaa. Koulutukseen ja tutkimukseen myönnetty valtion erillisrahoitus ei riitä kattamaan toiminnasta aiheutuvia korkeampia kustannuksia. Kattavan valtion erillisrahoituksen toteuttaminen edellyttäisi vielä merkittävää lisätutkimusta eikä olisi todennäköisesti toteutettavissa lähivuosina.

Yliopistosairaalalisän tasoa on arvioitu esityksen valmistelun aiemmissa vaiheissa edellä mainitun THL:n tutkimuksen pohjalta ja pyritty suhteuttamaan sitä rahoituslaissa säädettyyn rahoitusmalliin. Tutkimuksessa tutkijoiden esittämä rahoitusmalli perustui kuitenkin lähes kokonaan tarveperusteisiin malliin, ja siinä ei olisi ollut lainkaan asukasperusteista rahoituksen määräytymistekijää. Rahoituslain mukaisessa rahoitusmallissa asukasperusteinen osuus kuitenkin kohdentaa jo osin rahoitusta myös kyseessä oleviin korkeampiin kustannuksiin. Lisäksi tutkimuksessa ehdotettuun rahoituksen tasoon sisältyi useita tutkimuksellisia oletuksia ja tutkimuksen virhemarginaali oli suuri.

Kevään ja syksyn 2022 lausuntopalautteen perusteella yliopistosairaalalisä nähtiin lähtökohtaisesti perustelluksi, mutta erityisesti sen rahoitusosuuden vähentäminen muilta hyvinvointialueilta nähtiin ongelmalliseksi. Lausuntopalautteen perusteella yliopistosairaalalisän oikeasta tasosta ei saatu yhteneväisiä näkemyksiä. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävien alueiden ja muiden alueiden kannat poikkesivat toisistaan merkittävästi.

4.1.2Yliopistosairaalalisän kohdentaminen

Yliopistosairaalalisä otettaisiin huomioon yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin rahoituksessa. Rahoituksen kohdentamiseksi hyvinvointialueiden välillä oli syksyn 2022 lausuntokierroksella arvioitavana kolme eri vaihtoehtoa. Lausuntopalaute jakaantui puhtaasti sen mukaan, minkä vaihtoehdon mukaan kukin alue olisi saanut eniten rahoitusta, eikä mikään vaihtoehdoista noussut selkeästi perustelluimmaksi. Uudella lausuntokierroksella vuodenvaihteessa 2022-2023 lausuntopalaute jakautui vastaavalla tavalla yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen asukasmäärän ja toisaalta yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen yhteistyöalueen asukasmäärän välillä.

Esityksessä yliopistosairaalalisä ehdotetaan kohdennettavaksi yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen ja Helsingin kaupungin asukasluvun perusteella. Tämän kohdentamistavan katsotaan ottavan parhaiten huomioon nimenomaan yliopistosairaalalisällä katettavaksi tarkoitettuja kustannuksia. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävälle hyvinvointialueelle aiheutuu yliopistollisesta sairaalasta sellaisia muihin hyvinvointialueisiin nähden ylimääräisiä kustannuksia, joita aiemmin ovat rahoittaneet yliopistollista sairaalaa ylläpitävän sairaanhoitopiirin kunnat lisärahoituksellaan.

Ehdotetun kohdentamisvaihtoehdon voidaan katsoa kohdentavan rahoituksen kokonaisuutena riittävän oikeudenmukaisesti suhteessa eri yliopistosairaala-alueiden palvelu-, koulutus- tutkimus-, kehitys- ja innovaatiotoiminnan mittaluokkaan ja niistä alueille välillisesti aiheutuviin sellaisiin ylimääräisiin kustannuksiin, joiden ei voida katsoa muutoin tulevan katetuksi. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävä hyvinvointialue tuottaa myös esimerkiksi edellä mainituista tehtävistä johtuen eritasoisen erikoissairaanhoitonsa alueensa asukkaille muita alueita korkeammin kustannuksin. Tällöin yliopistosairaalalisä kohdentuisi nimenomaan kattamaan sen väestön palveluiden toteuttamisen kustannuksia, jonka kustannukset ovat erikoissairaanhoidon palveluissa korkeammat.

Rahoituksen erot hyvinvointialueiden välillä asukasta kohden laskettuina eivät myöskään kasva suhteettoman suuriksi kuten yhteistoiminta-alueen väestömäärään perustuvissa vaihtoehdoissa. Lisäksi hyvinvointialueen asukasmäärään perustuva vaihtoehto on yksinkertainen ja läpinäkyvä, eikä siinä tarvita HUS-yhtymää koskevaa erillissääntelyä toisin kuin kahdessa muussa esitetyssä vaihtoehdossa.

4.1.3Yliopistosairaalalisän ottaminen huomioon siirtymätasauksissa

Yliopistosairaalalisän perusteella kohdennettava rahoitus ehdotetaan otettavaksi huomioon hyvinvointialuekohtaisissa siirtymätasauksissa vuodesta 2024 lukien. Jos näin ei tehtäisi, yliopistosairaalalisän perusteella huomioon otettava rahoitus otettaisiin osin päällekkäin huomioon sekä laskennallisessa rahoituksessa että siirtymätasauksissa.

Hyvinvointialueen siirtymätasaus tarkistettaisiin vuoden 2024 rahoituksesta alkaen siten, että hyvinvointialuekohtaiseen siirtymätasaukseen lisätään yliopistosairaalalisän kanssa lasketun laskennallisen rahoituksen ja ilman yliopistosairaalalisää lasketun laskennallisen rahoituksen erotus. Vastaavalla tavalla rahoituslain mukaan otetaan huomioon siirtymätasauksissa vuoden 2026 alusta sovellettavan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen perusteella määräytyvä rahoitus.

Yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi vuodesta 2024 rahoitukseen lisättävää osuutta (116 miljoonaa euroa vuoden 2022 tasossa) ei kuitenkaan otettaisi siirtymätasausten laskennassa huomioon siltä osin kuin se mahdollisesti korottaa siirtymätasauslisien ja -vähennysten erotuksen perusteella hyvinvointialueille asukaskohtaisesti jaettavaa määrää. Tarkoituksena on varmistaa, että yliopistosairaalalisän valtion lisärahoitus kohdentuu nimenomaan yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille, eikä jakaudu tässä tilanteessa osin kaikille muillekin alueille.

4.2.1Vaikutukset hyvinvointialueiden rahoitukseen

4.2.2Vaikutukset valtiontalouteen

Yliopistosairaalalisän sisällyttäminen osaksi laskennallista rahoitusta vuodesta 2024 lukien aiheuttaa valtion lisärahoitustarvetta. Esityksen mukaisesti hyvinvointialueiden yleiskatteiseen rahoitukseen lisättäisiin vuonna 2024 koko maan tasolla 116 miljoonaa euroa vuoden 2022 tasossa. Yliopistosairaalalisän huomioon ottaminen siirtymätasauksissa vuodesta 2024 alkaen vähentää kuitenkin siirtymätasausten yhteismäärää, mikä pienentää valtiolle syntyvää siirtymätasausten rahoitustarvetta noin 30 miljoonalla eurolla vuodesta 2029 lukien suhteessa vahvistettuun rahoituslakiin. Mikäli rahoituslain 35 §:n 8 momenttia täsmennetään edellä kuvatun mukaisesti, ei yliopistosairaalalisän sisällyttäminen laskennalliseksi määräytymistekijäksi kasvattaisi valtion rahoitusosuutta täydellä 116 miljoonan euron lisäyksellä vuodesta 2024 alkaen. Vaikutus valtion rahoitusosuuteen kasvaa siirtymäkauden porrastuksen mukaisesti, ja on kuvattu edellä taulukossa 10.

Hallituksen esityksen 309/2022 mukainen siirtymäkauden enimmäismuutoksen rajaus kasvattaa valtion rahoitustarvetta noin 70 miljoonalla eurolla vuodesta 2029 lukien pysyvänä siirtymätasauksena suhteessa vahvistetun rahoituslain mukaiseen siirtymäkauteen. Siirtymäkauden enimmäismuutoksen rajauksen ja yliopistosairaalalisän yhteisvaikutukset ovat kuitenkin osittain päällekkäisiä toistensa kanssa. Yliopistosairaalalisän ja hallituksen esityksen 309/2022 mukaisten siirtymäkauden enimmäismuutosten huomioiminen siirtymätasauksissa kasvattaa pysyviä siirtymätasauksia ja valtion rahoitustarvetta yhteensä noin 33 miljoonaa euroa vuodesta 2029 lukien verrattuna vahvistetun rahoituslain mukaiseen siirtymäkauteen.

Kun huomioidaan yliopistosairaalalisän rahoitus 116 miljoonaa euroa, tämän esityksen mukainen yliopistosairaalalisän vaikutus siirtymätasaukseen sekä hallituksen esityksen 309/2022 mukaiset siirtymäkauden muutokset, kasvaa valtion rahoitustarve yhteensä noin 149 miljoonalla eurolla vuodesta 2029 alkaen suhteessa vahvistettuun rahoituslakiin. Vuosien 2024–2027 julkisen talouden suunnitelman muutokseen varataan tähän tarvittava määräraha.

Lopullinen vaikutus valtion talouteen voidaan arvioida kuntien lopullisten vuoden 2022 palveluluokkakohtaisten tilinpäätöstietojen valmistuttua.

6.2.1Yleistä lausunnoista

Nyt kyseessä olevasta esitysluonnoksesta kuultiin hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin, ministeriöiden ja Terveyden ja Hyvinvoinnin laitoksen edustajia valtiovarainministeriön 16.12.2022 järjestämässä kuulemistilauudessa. Lisäksi esitys oli lausuttavana Lausuntopalvelussa ajalla 16.12.2022–9.1.2023. Lausuntokierroksella ollut esitys ja siitä saatu lausuntopalaute on julkaistu Lausuntopalvelussa sekä verkko-osoitteessa https://vm.fi/hanke?tunnus=VM077:00/2022 .

Lausuntoja saatiin määräaikaan mennessä 29. Lausunto saatiin 12 hyvinvointialueelta, Helsingin kaupungilta, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä, sosiaali- ja terveysministeriöltä, opetus- ja kulttuuriministeriöltä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta, Helsingin ja Itä-Suomen yliopistoilta, Pohjois-Savon, Etelä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Keski-Suomen maakuntaliitoilta, Kuopion kaupungilta, Itä-Suomen ja Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksilta sekä Lääketeollisuus ry:ltä, Suomen Fysioterapeutit ry:ltä ja Hyvinvointiala HALI ry:ltä. Merkittävä osa lausunnonantajatahoista oli siten Itä-Suomen yhteistyöalueelta.

Lausunnonantajat näkivät yleisesti yliopistosairaalalisän tarpeellisena ja toivat esille pitkälti samoja jo aikaisemmilla lausuntokierroksilla esitettyjä näkökohtia.

Lausuntopalautteessa määrällisesti korostuivat Itä-Suomen yhteistyöalueen eri toimijat. Yliopistosairaalalisän kohdentamisella on suurin merkitys Pohjois-Savon hyvinvointialueen rahoitukseen, joka sijaitsee Itä-Suomen yhteistyöalueella. Esimerkiksi Länsi-Suomen yhteistyöalueelta ei tullut yhtään kirjallista lausuntoa ja Sisä-Suomen yhteistyöalueelta lausunnon antoi ainoastaan Pirkanmaan hyvinvointialue.

6.2.2Yliopistosairaalalisän taso

Esityksen mukaan yliopistosairaalalisä rahoitetaan rahoitusjärjestelmän ulkopuolelta valtion lisärahoituksena. Kuulemistilaisuudessa 19.12.2022 ja annetuissa lausunnoissa kannatettiin yliopistosairaalalisän rahoittamista ehdotetulla tavalla. Lausunnonantajat pitävät tärkeänä, ettei lisärahoitus vähennä muiden hyvinvointialueiden rahoitusta.

Esityksen mukaan yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi hyvinvointialueiden koko maan laskennalliseen rahoitukseen lisättäisiin vuodesta 2024 lukien 116 miljoonaa euroa (vuoden 2022 tasossa). Kaikki tasoa kommentoineet lausunnonantajat mainitsivat rahoituksen kokonaistason olevan riittämätön. Rahoituksen tason todettiin olevan vain kolmasosa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimuksessa tunnistetussa tarpeesta (350 miljoonaa). Lausunnoissa viitattiin yliopistosairaaloiden selvityksen mukaiseen 600 miljoonaan euroon, joka vastaisi TKKI-toimintojen ylläpitämiseksi tarvittavaa rahoitusta, jonka arvioidaan olevan noin 10 prosenttia sairaaloiden toimintakuluista. Useat lausunnonantajat kuten Helsingin kaupunki, Keski-Suomen ja Pohjois-Savon hyvinvointialueet, Itä-Suomen yliopisto, opetus- ja kulttuuriministeriö ja Keski-Suomen liitto mainitsevat, ettei TKKI-toimintaa huomioida riittävästi rahoituksen tasossa ja sen vuoksi rahoituksen tasoa on arvioitava uudelleen.

Kuitenkin myös niissä lausunnoissa, joissa esitettyä tasoa kritisoitiin, nähtiin yliopistosairaalalisän toteuttaminen kannatettavana.

6.2.3Yliopistosairaalalisän kohdentaminen

Esityksen mukaan yliopistosairaalalisä kohdennettaisiin yliopistosairaaloita ylläpitäville hyvinvointialueille näiden asukasmäärien suhteessa. Esitettyä kohdentamistapaa kannattivat erityisesti Uudenmaan alueen lausunnonantajat. Helsingin kaupunki piti lausunnossaan oikeudenmukaisimpana kohdentamistapana sairaaloiden TKKI-toiminnan volyymia, mutta riittävän tiedon puuttuessa se kannatti esitettyä kohdentamistapaa. Keski-Uudenmaan hyvinvointialue piti ehdotettua kohdentamista perusteltuna, mutta yliopistosairaalalisän tulisi kuitenkin sen mukaan perustua todellisiin TKKIO-kustannuksiin. Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen mukaan esitetty laskentamalli on yksinkertainen ja ymmärrettävä. Pitkän aikavälin toiminnan ja talouden suunnittelun yhtenä edellytyksenä on se, että hyvinvointialueiden rahoituskokonaisuus on selkeä ja rahoitukseen vaikuttavat tekijät ovat riittävän ajoissa ennakoitavissa.

Myös Helsingin yliopisto piti hyvänä esitettyä kohdentamistapaa, koska se ottaa huomioon HUS-alueen valtakunnalliset terveydenhuollon erityisvastuut sekä niihin liittyvän tutkimuksen ja koulutuksen.

Pirkanmaan hyvinvointialue piti ehdotettua asukasperusteista kohdentamismenetelmää perusteltuna, vaikka se ei korreloi suoraan yliopistosairaaloiden tehtävien ja vastuiden suuruuteen.

Sosiaali- ja terveysministeriö kannatti esitettyä kohdentamista jo edellisessä lausuntopalautteessaan mainitsemillaan perusteilla. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävä hyvinvointialue tuottaa käytännössä kaiken eritasoisen erikoissairaanhoitonsa korkeammin kustannuksin ja tällöin sen väestöpohjan perusteella yliopistosairaalalisä kohdentuisi nimenomaan kattamaan sen väestön palveluiden toteuttamisen kustannuksia, jonka kustannukset ovat korkeammat. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö korosti HUS:n yliopistollisen sairaalan merkitystä koko maan vaativimman tason sairaalana sekä HUS:n muita kansallisia ja kansainvälisiä tehtäviä, jotka ovat erilaiset, monimuotoisemmat ja vaativat verrattuna mihinkään muuhun yliopistolliseen sairaalaan.

Sen sijaan Itä-Suomen yhteistyöalueen hyvinvointialueet Pohjois-Savo, Etelä-Savo, Keski-Suomi ja Pohjois-Karjala, sekä alueen muista toimijoista Pohjois-Savon liitto, Kuopion kaupunki, Etelä-Savon maakuntaliitto, Keski-Suomen liitto, Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus, Pohjois-Karjalan maakuntaliitto, Itä-Suomen yliopisto ja Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus vastustivat esitettyä kohdentamismenetelmää ja kannattivat yliopistosairaalalisän kohdentamista yhteistyöalueen asukasmäärän mukaisesti. Niiden lausuntojen mukaan esitetty kohdentamistapa asettaa Kuopion yliopistollisen sairaalan eriarvoiseen asemaan suhteessa muihin yliopistosairaaloihin ja on epäoikeudenmukainen Pohjois-Savolle alueena. Esitetty kohdentamistapa johtaisi Itä-Suomen yhteistyöalueen roolin ja aseman merkittävään heikkenemiseen. Yliopistosairaalalisän kohdentamisessa tulisi huomioida se, että yliopistollisten sairaaloiden toiminta ja tehtävien laajuus kattavat koko yhteistyöalueen väestön. Esitetty kohdentamistapa lisäisi Pohjois-Savon rahoitusta noin 8 miljoonaa ja Uudenmaan alueille ja Helsingin kaupungille noin 56 miljoonaa.

Myös Lapin ja Kainuun hyvinvointialueiden mukaan kohdentamisperusteena tulisi olla yhteistyöalueen asukasluku. Tämä tukisi yhteistyöalueella tehtävää strategista yhteistyötä. Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue kannattaa kohdentamista joko yhteistyöalueen asukasmäärän tai puoliksi hyvinvointialueen ja yhteistyöalueen asukasmäärien perusteella.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen lausunnon mukaan yhteistyöalue voisi olla oikeudenmukaisempi kohdentamisperuste. Toisaalta osa yliopistosairaaloiden rahoituksesta tulee asukasperusteisuudesta, jossa on hyvinvointialueen asukasmäärä perusteena, jolloin yhteistyöalueen asukasmäärän mukaan kohdentaminen tekisi rahoitusmallista vähemmän läpinäkyvän.

Useat lausunnonantajat katsoivat, että asukasmäärään perustuva kohdentaminen ei ylipäätään kuvaa toteutuneita kustannuksia riittävän tarkasti. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS esitti kohdentamisperusteeksi yliopistosairaaloiden TTKI-toiminnan volyymia, siten että rahoitus kohdennettaisiin suoraan yliopistosairaalalle erillisrahoituksena. Sosiaali- ja terveysministeriö totesi, että tutkimuspohjaa pitäisi pyrkiä täydentämään niin, että yliopistosairaaloiden kustannustekijät saataisiin eriteltyä tarkemmin. Opetus- ja kulttuuriministeriön mukaan rahoituksessa tulisi huomioida myös koulutuksen ja TKI-toiminnan laatu.

6.2.4Yliopistosairaalalisän ottaminen huomioon siirtymätasauksissa

Koska esityksen mukaan yliopistosairaalalisä on osa laskennallista rahoitusta, se ehdotetaan otettavaksi huomioon siirtymätasauksissa vuodesta 2024 lukien vastaavalla tavalla kuin muidenkin määräytymisperusteiden perusteella kohdentuva rahoitus. Mikäli yliopistosairaalalisän vaikutusta ei huomioitaisi siirtymätasauksissa, saisivat yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet rahoitusta kaksinkertaisena.

Esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriö piti rahoituslain 35 §:ään esitettäviä muutoksia perusteltuina ja totesi, että näin rahoitus kohdentuu tarkoituksenmukaisesti eikä synny kaksinkertaista rahoitusta.

Eräiden hyvinvointialueiden lausunnoissa nähdään kuitenkin yliopistosairaalalisän huomioon ottamisen siirtymätasauksissa viivästyttävän yliopistosairaalalisän perusteella alueiden saamaa rahoitusta ja toivotaan esitettyä nopeampia rahoituksen kohdentamismenetelmiä. Pohjois-Pohjanmaan ja Pohjois-Savon hyvinvointialueiden lausuntojen mukaan yliopistosairaalalisän huomioon ottaminen siirtymätasauksissa viivästyttää olennaisesti yliopistosairaalalisän kohdentumista hyvinvointialueille ja pienentää lisän vaikutusta merkittävästi. Helsingin kaupungin lausunnon mukaan rahoituksen lisäyksen painottuminen tarkastelujakson loppupuolelle on ongelmallista, sillä täysimääräinen vaikutus toteutuu esityksen mukaan vasta vuonna 2029.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS toi esille, että yliopistosairaalalisän ja toisaalta siirtymätasauksen alarajan (-50 €/as) ja porrastuksen muutoksen ( HE 309/2022 vp ) taloudelliset vaikutukset tulisi esittää esityksen vaikutusarvioinneissa erillisenä.

6.2.5Lausuntopalautteen huomioon ottaminen esityksessä

Lausuntojen perusteella on täydennetty esityksen vaikutusarvioita siten, että niissä tuodaan esille ehdotetun yliopistosairaalalisän vaikutukset myös voimassa olevan lain mukaisella siirtymäkaudella. Tämän lisäksi vaikutukset on arvioitu eduskunnan käsiteltävänä olevan hallituksen esityksen 3089/2022 mukaisesti muutettavaksi ehdotetun siirtymätasaussääntelyn mukaisena.

Esityksen kohdassa 5. Toteuttamisvaihtoehdot arvioidaan ja vertaillaan kahden kohdentamisvaihtoehdon eli ehdotetun hyvinvointialueen asukasmäärän ja lausunnossa kannatusta saaneen yhteistyöalueen asukasmäärän vaikutuksia. Lausuntopalaute noudattaa pitkälti samaa jakaantumista kuin aikaisemmassa lausuntovaiheessa ja kuulemistilaisuudessa, jonka jälkeen on päädytty puoltamaan kohdentamista yliopistosairaala-alueen asukasmäärän mukaisesti. Tältä osin lausuntopalautteen pohjalta ei ole tehty muutoksia esitykseen.

Lisäksi esitykseen on tehty teknisluonteisia korjauksia ja täydennyksiä.

Edellä 1 momentissa saatuun summaan lisätään hyvinvointialueen asukasmäärän, vieraskielisyyden, asukastiheyden, kaksikielisyyden, saamenkielisyyden, saaristoisuuden, yliopistosairaalalisän sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella määritellyt laskennalliset kustannukset.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään vuosittain seuraavaa varainhoitovuotta varten asukaskohtaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon perushinnasta sekä 14—20 ja 20 a §:ssä tarkoitettujen määräytymistekijöiden perushinnoista.

Yliopistosairaalalisä otetaan huomioon Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin osalta sekä niiden hyvinvointialueiden osalta, joissa on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain (612/2021) 34 §:ssä tarkoitettu yliopistollinen sairaala.

Yliopistollisen sairaalan perusteella määräytyvät hyvinvointialueen laskennalliset kustannukset lasketaan kertomalla yliopistosairaalan perushinta hyvinvointialueen asukkaiden määrällä.

Vuoden 2024 rahoituksen perusteena on 2 momentissa tarkoitettu vuoden 2023 tarkistettu koko maan rahoituksen taso. Vuodesta 2024 lukien rahoitukseen lisätään 20 a §:ssä tarkoitetun yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi 3 §:n 1 momentin mukainen yliopistosairaalalisän osuus.

Hyvinvointialueen siirtymätasaus tarkistetaan vuoden 2024 rahoituksesta alkaen siten, että siirtymätasaukseen lisätään yliopistosairaalalisän kanssa lasketun laskennallisen rahoituksen ja ilman yliopistosairaalalisää lasketun laskennallisen rahoituksen erotus. Hyvinvointialueen siirtymätasaus tarkistetaan vuoden 2026 rahoituksesta alkaen siten, että siirtymätasaukseen lisätään hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen kanssa lasketun laskennallisen rahoituksen ja ilman kerrointa lasketun laskennallisen rahoituksen erotus.

Jos hyvinvointialueiden rahoitukseen siirtymätasauksena yhteensä tehtävät vähennykset ovat suuremmat kuin siirtymätasauksena yhteensä tehtävät lisäykset, lisätään hyvinvointialueiden rahoitukseen tätä erotusta vastaava määrä. Rahoituksen lisäys on kaikilla hyvinvointialueilla asukasta kohti yhtä suuri. Hyvinvointialueiden rahoitukseen ei kuitenkaan lisätä sitä osuutta, joka johtuu 34 §:n 3 momentissa tarkoitetusta yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi vuonna 2024 lisätystä rahoituksesta. Siirtymätasauksen valtion rahoittama osuus otetaan huomioon 10 §:ssä tarkoitetussa jälkikäteistarkistuksessa lisäämällä se hyvinvointialueille maksettuun laskennalliseen rahoitukseen, siten että osuus ei korota laskennallisten ja toteutuneiden kustannusten erotuksen perusteella maksettavan jälkikäteistarkistuksen määrää.