HE 68/2017

2.1Lainsäädäntö ja käytäntö

Rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetulla lailla (1201/2013, rajalaki ) on saatettu Suomessa voimaan Euroopan unionin direktiivi potilaan oikeuksista rajat ylittävässä terveydenhuollossa (2011/24/EU, jäljempänä potilasdirektiivi ). Lisäksi Euroopan parlamentin ja neuvoston sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetuissa asetuksissa (jäljempänä EU-asetus883/2004 ja EU-asetus 987/2009 ) on säännöksiä sairausetuuksista, jotka terveyspalvelujen osalta koskevat Suomessa nykyisin julkisen terveydenhuollon palveluja ja sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksia.

Rajalaissa säädetään henkilön oikeudesta hakeutua käyttämään terveyspalveluja ulkomaille. Vastaavasti säädetään toisesta Euroopan unionin (jäljempänä EU ) tai Euroopan talousalueen (jäljempänä ETA ) valtiosta tai Sveitsistä tulevan henkilön oikeudesta hakeutua käyttämään Suomen julkisen ja yksityisen terveydenhuollon palveluja.

Lisäksi laissa säädetään henkilön oikeudesta saada jälkikäteen korvauksia ulkomailla terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista. Kun henkilö on sairastunut äkillisesti ja hänelle on aiheutunut terveyspalvelujen käyttämisestä kustannuksia toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä lääketieteellisesti välttämättömän hoidon tarpeesta, hänellä on oikeus saada korvauksia kustannuksiin kuten, jos hän olisi käyttänyt kotikuntansa julkisen terveydenhuollon palvelua. Siten korvauksena maksetaan se määrä, jonka hoito olisi vastaavassa tilanteessa maksanut henkilön kotikunnalle. Korvauksen määrästä vähennetään asiakasmaksu, jonka henkilö olisi julkisessa terveydenhuollossa maksanut.

Rajalaissa säädetään myös edellytyksistä, joiden täyttyessä henkilölle on hakemuksesta myönnettävä toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä annettavaa hoitoa varten EU-asetuksessa 883/2004 tarkoitettu ennakkolupa hakeutua hoitoon. Kun henkilö on saanut ennakkoluvan toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä annettavaa hoitoa varten, hänellä on oikeus saada korvauksia kustannuksiin kuten, jos hän olisi käyttänyt kotikuntansa julkisen terveydenhuollon palveluja.

Kun henkilö on hakeutunut hoitoon ilman ennakkolupaa toiseen EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin, hänellä on oikeus saada korvauksia kustannuksiin kuten, jos hän olisi käyttänyt muita kuin kunnan järjestämisvastuulle kuuluvia terveyspalveluja Suomessa. Korvauksena maksetaan tällöin sairausvakuutuslain mukaisia (1224/2004) sairaanhoitokorvauksia. Kun henkilö on hakeutunut hoitoon muualle kuin EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin, hänellä ei ole oikeutta lakisääteisiin kustannusten korvauksiin Suomesta. Henkilöllä on kuitenkin oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin sairaanhoitokorvauksiin sairauden, raskauden tai synnytyksen hoidosta aiheutuneista kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet muualla kuin EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä.

Korvausten saamisen yleisenä edellytyksenä on, että henkilö on sairausvakuutettu Suomessa, hänellä on kotikunta Suomessa tai Suomi vastaa muun lainsäädännön perusteella henkilölle annetun sairaanhoidon kustannuksista. Lisäksi edellytetään, että henkilö on itse maksanut kaikki hoidosta ulkomailla aiheutuneet kustannukset. Korvausten hakemiseen ja maksamiseen sovelletaan sairausvakuutuslain säännöksiä. Toimeenpanosta vastaa Kansaneläkelaitos.

Suomi maksoi vuonna 2015 toisille EU- ja ETA-valtioille ja Sveitsille noin 6,61 milj. euroa. Nämä kustannukset olivat aiheutuneet tilapäisen oleskelun aikana annetusta lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta. Tyypillisimmin kyse oli suomalaisturistin tai suomalaisen vaihto-opiskelijan saamasta sairaanhoidosta. Samana vuonna Suomi maksoi samoille valtioille noin 10,02 milj. euroa sairaanhoitokustannuksia, jotka olivat aiheutuneet toisessa valtiossa asuvan henkilön hoidosta. Pääosassa tilanteista oli kyse vain Suomesta eläkettä saavasta eläkkeensaajasta, joka on muuttanut pysyvästi asumaan toiseen Euroopan valtioon, tai Suomesta toiseen valtioon lähetetystä työntekijästä, jonka sosiaaliturvasta Suomi vastaa. Vuonna 2016 Suomi korvasi vastaavia kustannuksia EU- ja ETA-valtioille ja Sveitsille yhteensä noin 13,45 milj. euroa.

Suomi laskutti EU- ja ETA-valtioilta ja Sveitsiltä vuonna 2015 edellä mainittua vastaavissa tilanteissa aiheutuneita kustannuksia yhteensä noin 4,53 milj. euroa ja vuonna 2016 yhteensä noin 6 milj. euroa. Sairaanhoitokustannusten aiheutumisajankohdan sekä valtioiden välisen laskutuksen ja maksamisen välillä on hallintotyöstä johtuva yleensä vähintään vuoden viive.

Jos henkilölle ei pystytä Suomen julkisessa terveydenhuollossa järjestämään terveydenhuoltolain (1326/2010) 7 a §:ssä tarkoitettua hoitoa, hän voi rajalain 13 §:n perusteella saada ennakkoluvan toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä annettavaa hoitoa varten. Ennakkolupa on luonteeltaan maksusitoumus, jonka perusteella valtiot laskuttavat ja maksavat annetun hoidon kustannukset täysimääräisesti. Henkilön hoidosta Suomessa vastaava kunta tai sairaanhoitopiiri vastaa ennakkoluvan perusteella aiheutuvista kustannuksista. Vuonna 2015 sairaanhoitopiirit maksoivat Kansaneläkelaitokselle näitä kustannuksia noin 0,56 milj. euroa. Vastaavasti Suomen julkisessa terveydenhuollossa voidaan antaa hoitoa toisen EU- tai ETA-valtion tai Sveitsin myöntämän ennakkoluvan perusteella. Vuonna 2015 Suomi laskutti näiltä valtioilta tällaisia kustannuksia noin 0,43 milj. euroa.

Suomen valtio korvaa kunnille ja sairaanhoitopiireille julkisessa terveydenhuollossa aiheutuneita kustannuksia, kun henkilön hoitokustannuksista on vastuussa EU- tai ETA-valtio tai Sveitsi. Lisäksi korvauksia maksetaan kun kotikuntaa vailla olevalle henkilölle on annettu kansallisen lainsäädännön perusteella hoitoa, josta aiheutuneista kustannuksista ei vastaa mikään muu taho, kuten vakuutusyhtiö. Vuonna 2015 Kansaneläkelaitos maksoi korvauksia noin 16,57 milj. euroa korvauksia hoitokustannuksista, joista vastasi toinen valtio tai vailla kotikuntaa olevan henkilön osalta Suomen valtio. Korvauksia maksettiin noin 1,85 milj. euroa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä asuvien eläkkeensaajien, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa, hoitokustannuksista. Lisäksi korvauksia maksettiin noin 1,02 milj. euroa kotikuntaa vailla olevan henkilön hoitokustannuksista, joista ei muu taho vastannut. Jälkimmäisistä korvauksista noin 425 000 euroa oli aiheutunut terveydenhuoltolain 50 §:ssä tarkoitetun kiireellisen hoidon antamisesta. Vuonna 2016 valtion korvauksia maksettiin noin 17,82 milj. euroa.

Tilanteessa, jossa henkilö on maksanut itse ulkomailla annetusta sairaanhoidosta tai muusta terveyspalvelun käytöstä aiheutuneet kaikki kustannukset, maksaa Kansaneläkelaitos korvauksia henkilöasiakkaalle rajalain 3 luvun säännösten mukaisesti. Toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelun aikana aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista maksettiin vuonna 2015 korvauksia noin 1,66 milj. euroa ja vuonna 2016 noin 3,19 milj. euroa. Vuonna 2015 ilman ennakkolupaa tapahtuneista toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista maksettiin korvauksia noin 850 000 euroa ja vuonna 2016 noin 730 000 euroa. Lisäksi henkilön itse maksamiin hoitokustannuksiin maksettiin korvauksia vuonna 2015 noin 71 000 euroa ja vuonna 2016 noin 78 000 euroa, kun hänelle oli myönnetty ennakkolupa ulkomailla annettavaa hoitoa varten. Muissa kuin EU- tai ETA-valtioissa tai Sveitsissä sairaanhoidon saamisesta aiheutuneita kustannuksia korvattiin vuonna 2015 noin 228 000 euroa ja vuonna 2016 noin 300 000 euroa.

Valtio maksaa toisille valtioille, kunnille ja sairaanhoitopiireille sekä henkilöasiakkaille korvaukset sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen rahoista. Ulkomailla saadun terveydenhuollon käytöstä maksetut sairausvakuutuslain mukaisten korvausten kustannukset rahoitetaan kuitenkin valtion ja vakuutettujen yhteisestä osuudesta.

2.2Nykytilan arviointi

Rajalailla säädettiin ensimmäisen kerran kattavasti erilaisista hoitoon hakeutumisen, äkillisen sairastumisen sekä niistä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta. Lailla täsmennettiin myös Kansaneläkelaitoksen ja julkisen terveydenhuollon vastuita ja velvoitteita.

Rajalaissa säädetty korvausmalli perustuu Suomen voimassa olevaan terveydenhuollon toimintaan ja rahoitusjärjestelmään. Siten henkilölle EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä annetusta hoidosta aiheutuneiden kustannusten korvaamisessa noudatetaan niitä perusteita, jotka asiakkaan itse maksamasta osuudesta ovat käytössä Suomen terveyspalvelujärjestelmässä.

Euroopan komissio antoi Suomelle 29.4.2016 perustellun lausunnon, joka koski erityisesti potilasdirektiivin 7 artiklaa. Kyseisen artiklan 4 kohdan mukaan jäsenvaltion on korvattava rajat ylittävän terveydenhuollon kustannukset enintään siihen määrään saakka, jonka kyseinen jäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella. Komissio katsoi, että Suomessa käyttöönotettu korvausmalli, jonka mukaan ilman ennakkolupaa EU- tai ETA-valtiosta tai Sveitsistä haetun terveydenhuollon kustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti, on potilasdirektiivin vastainen. Komission mukaan kustannukset pitäisi korvata siten, että potilaan maksettavaksi jäisi sama summa, jonka hän olisi maksanut kyseisestä hoidosta Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Komissio katsoi Suomen rikkovan myös direktiivin 7 artiklan 6 kohtaa, jonka mukaan mekanismin, jolla vakuutusjäsenvaltio laskee vakuutetulle korvattavat rajat ylittävän terveydenhuollon kustannukset, on pohjauduttava puolueettomiin ja syrjimättömiin perusteisiin. Suomi on vastauksessaan 29.6.2016 kiistänyt komission väitteet ja katsonut Suomen järjestelmän olevan potilasdirektiivin mukainen, koska aina hakeutuessaan kotikunnan järjestämisvastuun ulkopuolelle terveyspalveluiden piiriin potilas saa hoidostaan sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen.

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan hallituksen esityksestä laiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (PeVL 30/2013 vp) todennut, että hoitoon hakeutumisen kustannukset korvataan pääosin samalla tavoin kuin ne korvataan kotimaassa. Korvauksia haetaan jälkikäteen samaan tapaan kuin vastaavien kotimaisten hoitojen korvauksia. Perustuslakivaliokunnan näkemyksen mukaan ehdotetut säännökset ovat neutraaleja siinä mielessä, että hoidon ja matkakustannusten korvaukset korvataan kaikille hoidon saamisen edellytykset täyttäville samojen perusteiden mukaisesti ja korvausjärjestelmä on sama kuin kotimaisten kustannusten osalta.

Käynnissä olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne, palvelut ja rahoitus uudistetaan. Uudistuksen on tarkoitus tulla voimaan 1.1.2019. Suomen julkinen hallinto toimii jatkossa kolmella tasolla, jotka ovat valtio, maakunta ja kunta. Jatkossa 18 maakuntaa järjestävät kaikki alueensa sosiaali- ja terveyspalvelut. Valtio vastaa tulevien maakuntien rahoituksesta. Osana kokonaisuudistusta asukkaiden valinnanvapautta palveluntuottajan valinnassa lisätään ja sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavainen rahoitus yksinkertaistetaan.

Terveyspalvelujärjestelmää on tarkoitus muuttaa muun muassa siten, että asiakkaan maksuosuus suoran valinnan palvelujen käytöstä on yhdenmukainen palveluntuottajan asemasta eli siitä, onko toimija julkinen, yksityinen tai niin kutsuttu kolmannen sektorin toimija, riippumatta. Valinnanvapausuudistuksen tavoitteena on osaltaan laajentaa asiakkaan oikeuksia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelun tuottajan valintaan.

Asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetun lakiesityksen perusteella asiakkaan valinnanvapaus koostuisi niin sanotuista suoran valinnan palveluista, maakunnan liikelaitoksen valinnasta sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla saatavista palveluista. Suoran valinnan palveluita tuottavan sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suun hoidon yksikön asiakas voisi valita vuodeksi kerrallaan ilman maakunnan tekemää palvelutarpeen arviointia tai ohjausta. Asiakas voisi valita palvelun tuottajan myös suoran valinnan palvelun tuottajan myöntämän asiakassetelin perusteella. Maakunnan liikelaitoksen tuottamisvastuulle kuuluisi muut kuin suoran valinnan palvelut. Maakunnan liikelaitoksen tekemän palvelutarpeen arvioinnin perusteella asiakkaalle voitaisiin myöntää tietyissä palveluissa asiakasseteli tai henkilökohtainen budjetti, joiden perusteella asiakas voisi valita palvelun tuottajan.

Ehdotetun valinnanvapausmallin mukaisesti ja siitä riippumatta, henkilö voisi edelleen vapaasti hakeutua toiseen EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin käyttämään suoran valinnan piirissä olevia palveluja. Näiden palvelujen käyttäminen ei Suomessa edellytä ennakkolupaa tai ilmoitusta, eikä tällaisia edellytettäisi myöskään ulkomailla annettavaa hoitoa varten. Lähtökohtana olisi edelleen, että henkilö maksaa itse hoidosta aiheutuneet kustannukset, kun hän on varta vasten hakeutunut hoitoon tai käyttämään terveyspalveluja toiseen EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin.

Korvausten asianmukainen jälkikäteinen maksaminen henkilölle edellyttäisi terveyspalvelujen nykyistä parempaa tuotteistamista ja tuotehintojen määrittelyä Suomessa.

Valmisteilla olevan valinnanvapausmallin mukaisesti tietyt valinnanvapauspalvelut edellyttäisivät maakunnan liikelaitoksen hoidon tarpeen arviointia, kuten erikoissairaanhoito ja asiakassetelillä annettavat palvelut. Periaatetta voitaisiin soveltaa myös ulkomailla annettavaa hoitoa varten siten, että henkilölle aiheutuneiden kustannusten korvaamiseen voitaisiin edellyttää maakunnan liikelaitoksessa etukäteen tehtyä arviointia. Arviointi olisi toteutettava samoin perustein, eikä hoidon antaminen ulkomailla voisi vaikuttaa arvioinnin toteutukseen tai tulokseen. Maakunnan liikelaitoksen tekemä hoidon tarpeen arviointi toimisi kuitenkin tietynlaisena portinvartijafunktiona siten, että sen toteutusta voitaisiin edellyttää kustannusten korvaamista varten. EU-lainsäädäntö velvoittaa kuitenkin arvioinnin toteuttamiseen myös jälkikäteen korvaushakemuksen käsittelyä varten.

Lisäksi olisi otettava huomioon, että maakunnan tekemää hoidon tarpeen arviointia vastaava ulkomailla asiakkaan yksilöllisen lääketieteelliseen terveydentilan ja sairaanhoidon tarpeen arviointiin perustuen toteutettu arviointi olisi myös hyväksyttävä.

Osana kansallisen terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudistusta on tarpeen tehdä vastaavat muutokset rajalakiin.

3.1Tavoitteet

Ehdotuksen tavoitteena on muuttaa rajalakia siten, että siinä säädetty rajat ylittävän terveydenhuollon korvausmalli vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistuksen mukaista uutta kansallista sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä, tuottamista ja rahoittamista sekä asiakkaan valinnanvapautta koskevaa lainsäädäntöä.

Tavoitteena on koota henkilön kotikunnan mukaiselle maakunnalle terveyspalvelujen kokonaiskustannusvastuu myös rajat ylittävän terveydenhuollon osalta. Tavoitteena on osana sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistusta pitää potilaat yhtenäisen terveyspalvelujen kustannusten korvaamisen piirissä myös rajat ylittävän terveydenhuollon tilanteiden osalta ja näin osaltaan parantaa potilaiden rajat ylittävissä tilanteissa saamien terveyspalvelujen kustannusten korvausten tasoa nykyisestä.

Tavoitteena on vähentää julkiselle taloudelle aiheutuvia kustannuksia niissä tilanteissa, joissa Suomella ei kansainvälisen velvoitteen vuoksi ole velvollisuutta korvata henkilölle aiheutuneita terveyspalvelukustannuksia, poistamalla laista säännös oikeudesta korvaukseen muussa kuin EU-valtiossa annetun terveydenhuollon palvelun kustannuksista.

Lisäksi tavoitteena on yksinkertaistaa toimeenpanon hallinnollisia menettelyjä sekä selkiyttää ilman kotikuntaa olevalle henkilölle muun lainsäädännön perusteella annetun hoidon kustannusten kattamista säätämällä laissa, että valtio korvaa maakunnille erillislainsäädännön perusteella tietyissä tilanteissa annetun hoidon kustannukset. Lisäksi tavoitteena on osaltaan keventää hallinto-oikeuksien taakkaa lisäämällä lakiin säännös itseoikaisusta myös hallinto-oikeuksiin kohdistuvien muutoksenhakuasioiden osalta.

3.2Toteuttamisvaihtoehdot

Seuraavassa on kuvattu valmistelussa esillä olleita muita mahdollisia toteuttamisvaihtoehtoja.

3.3Keskeiset ehdotukset

Rajat ylittävästä terveydenhuollosta annettu laki koskisi jatkossakin vain terveyspalveluja. Lisäksi lähtökohtana olisi edelleen, että ulkomailla annettujen terveyspalvelujen kustannuksina korvattaisiin vain terveydenhuoltolain 7 a §:ssä tarkoitettuja terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvia terveyspalveluja. Siten korvausvastuun piiriin kuuluisi ainoastaan sellaisia terveyspalveluja, joista maakunta olisi Suomessakin ollut kustannusvastuussa.

Rajat ylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamisessa ehdotetaan otettavaksi käyttöön niin sanottu portinvartijuusmalli. Kun kyse olisi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetun lain (jäljempänä valinnanvapauslaki ) 15 §:ssä tarkoitetuista suoran valinnan palveluista, ei henkilölle aiheutuneiden kustannusten korvaamiseksi edellytettäisi ennakkolupaa, ennakkoilmoitusta tai muuta etukäteislupaa maakunnalta tai muulta viranomaiselta. Muiden kuin suoran valinnan palveluihin kuuluvien terveyspalvelujen korvaamisen edellytyksenä olisi henkilön hoidon tarpeen arviointi maakunnan liikelaitoksessa tai että vastaava länsimaissa yleisesti noudatettavaan tieteelliseen tutkimukseen perustuvaan lääketieteelliseen terveydentilan ja sairaanhoidon tarpeen arviointiin perustuva arviointi olisi tehty EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä. Muiden kuin suoran valinnan palveluihin kuuluvien terveyspalvelujen korvaamisen edellytyksenä olisi, että potilaan terveyspalvelu olisi samaa tai vastaavaa kuin potilaalle maakunnan liikelaitoksen tekemän hoidon tarpeen arvioinnin perusteella olisi Suomessa järjestetty. Liikelaitoksen hoidon tarpeen arviointi olisi tehtävä myös jälkikäteen, kun potilas hakee kustannuksiin korvauksia. Myös toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä toteutettu lääketieteellisesti vastaava potilasta koskeva yksilöllinen hoidon tarpeen arviointi hyväksyttäisiin terveyspalvelujen korvaamisen edellytyksenä.

Kustannukset korvattaisiin enintään siihen määrään saakka, joka vastaisi henkilön hoidon järjestämisestä vastaavan maakunnassa vastaavasta hoidosta syntyneitä kustannuksia tai joka olisi potilaan hoidosta maksama kustannus. Henkilön maksettavaksi jäisi kaikissa tilanteissa vähintään samasta tai vastaavasta hoidosta Suomessa potilaalta perittävä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) mukainen asiakasmaksu.

Potilasdirektiivin tarkoittamissa hoitoon hakeutumisen tilanteissa lähtökohtana olisi jatkossakin asiakkaan ensisijainen oma vastuu palvelun tuottajalle maksettavista korvauksista. Henkilölle aiheutuneet kustannukset korvattaisiin siten pääsääntöisesti edelleen jälkikäteisesti. Tilapäisen oleskelun aikaisen lääketieteellisesti välttämättömän sairaanhoidon ja toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä asumisen aikaisen tarpeellisen sairaanhoidon saamista varten henkilöllä tulisi ensisijaisesti olla käytössään hoito-oikeustodistus, kuten eurooppalainen sairaanhoitokortti, jolloin hän maksaa itse hoidosta vain hoidonantajavaltion perimän asiakasmaksun.

Rajalakia sovellettaisiin jatkossakin kaikissa EU- ja ETA-valtioita ja Sveitsiä koskevissa rajat ylittävän terveydenhuollon tilanteissa, vaikka potilasdirektiivin ovat täytäntöönpanneet vain EU- ja ETA-valtiot. Tämä on säännösten hallinnollisen toimeenpanon kannalta yksinkertaisempi vaihtoehto ja turvaisi säännösten ymmärrettävyyttä yhteiskunnassa ja erityisesti laajassa suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon toimijakentässä. Muissa valtioissa terveyspalvelujen käytöstä aiheutuneita kustannuksia ei korvattaisi.

Jos henkilölle olisi myönnetty suoran valinnan palvelujen tuottajalta asiakasseteli tai maakunnan liikelaitoksesta asiakasseteli tai henkilökohtainen budjetti, oikeuttaisivat nämä jälkikäteiseen terveyspalvelusta aiheutuneen kustannuksen korvaukseen. Tällöin olisi kuitenkin kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että korvattavissa kustannuksissa olisi oltava kyse rajalaissa tarkoitetusta terveyspalvelusta, vaikka esimerkiksi henkilökohtainen budjetti voisi Suomessa tulla käytettäväksi myös muihin kuin terveyspalveluihin. Henkilö ei voisi käyttää suoran valinnan palvelun tuottajan antamaa asiakasseteliä tai maakunnan liikelaitoksen antamaa asiakasseteliä tai henkilökohtaista budjettia palvelujen tuottajalla samoin kuin Suomessa, vaan hänen tulisi ulkomailla maksaa palvelun kaikki kustannukset itse. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti oikeuttaisivat henkilön kuitenkin saamaan jälkikäteen korvauksia näille määritellyn arvon mukaisesti. Jos palvelun tuottaja järjestää itsenäisesti henkilön hoidon suoraan ostopalveluna ulkomailta, palvelun tuottaja vastaa hoitokustannusten korvaamisesta ja sopii asiasta suoraan hoidonantajan kanssa.

Asiakkaan valinnanvapaus toteutuisi samoin perustein Suomessa ja EU-valtioissa. Esitys turvaisi henkilölle nykyistä paremman korvauksen kustannuksista, kun hän on varta vasten hakeutunut toiseen EU-valtioon käyttämään terveyspalveluja. Esityksessä ehdotettava niin kutsuttu portinvartijuusmalli olisi yhdenmukainen valmisteilla olevien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan uudistuksen (jäljempänä sote-uudistus ) ja valinnanvapauslain kanssa, ja siten se olisi potilaalle selkeästi hahmottuva. Toisaalta henkilövoisi etukäteen edelleen saada vain arvion korvauksen määrästä, sillä viranomaista velvoittavaa korvausta koskevan ennakkotiedon antamista ei ehdoteta otettavaksi käyttöön.

Korvauskäsittely vastaisi osin nykyisin käytössä olevaa korvausmallia ja siten hallintotoiminnassa pystyttäisiin hyödyntämään olemassa olevia käsittelytyön prosesseja ja tietojärjestelmiä. Esityksessä ehdotettava korvaustaso lisäisi valtiolle aiheutuvia kustannuksia ja siten julkisen talouden menoja, kun henkilöllä olisi oikeus saada korvaus kaikissa EU-valtioissa aiheutuneista kustannuksista enintään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastuussa olevalle maakunnalle vastaavassa tilanteessa aiheutuvien kustannusten mukaisesti. Esityksen kustannusvaikutus olisi kuitenkin pienempi kuin edellä kuvatussa täyden korvauksen mallissa. Esityksen arvioidaan täyttävän EU-oikeuden vaatimukset korvausperusteista, potilaan edun turvaamisesta ja yhdenvertaisesta kohtelusta.

Kaikilla maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvilla terveydenhuollon palvelujen tuottajilla olisi velvollisuus ottaa vastaan toisesta EU- tai ETA-valtiosta tai Sveitsistä hoitoon hakeutuvia henkilöjä. Maakunnan olisi järjestettävä hoito tällaiselle henkilölle ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuvalle.

Kaikilta maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvia terveyspalveluja käyttäviltä voitaisiin periä sama asiakasmaksu, jonka maakunnan asukas vastaavassa palvelun käyttötilanteessa maksaisi. Lisäksi palvelun tuottaja voisi periä palvelun käyttämisestä toisessa EU-valtiossa vakuutetulta henkilöltä maksun, joka perustuu palvelun tuotteistukseen, tuotehintaan tai vastaavaan, jolla maakunta seuraa omaa toimintaansa, jos henkilön oikeus palvelun käyttöön ei perustuisi EU-asetukseen 883/2004, sosiaaliturvasopimukseen tai muuhun kansainväliseen sopimukseen.

Valtio maksaisi henkilöille ja toisille EU- ja ETA-valtioille ja Sveitsille kaikki rajat ylittävästä terveydenhuollon tilanteista aiheutuvat kustannukset siten, että korvaukset maksettaisiin sairausvakuutusrahastosta. Maakunnat tulisivat kuitenkin vastuuseen asukkaidensa kustannuksista siten, että Kansaneläkelaitos laskuttaisi kyseiset kunnan asukkaiden kustannukset varainhoitovuoden päätyttyä henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuussa olevalta maakunnalta.

Toisessa EU-valtiossa syntyneet terveydenhuollon kustannukset korvattaisiin sairausvakuutuslain perusteella vain siinä tapauksessa, että kustannuksia ei korvattaisi rajalain perusteella ja syntyneet kustannukset olisivat sairausvakuutuslain perusteella korvattavia. Toisessa EU-valtioissa annetun hoidon korvaamista sairausvakuutuksesta koskeva säännös sovitettaisiin kuitenkin yhteen sairaanhoitokorvauksia koskeviin kansallisiin päätöksiin niin, että EU-valtioissa annetun hoidon korvaaminen sairausvakuutuksesta päättyisi samanaikaisesti kun korvaukset lakkaavat kansallisesti.

Maakunnan oikeutta saada valtiolta korvauksia kotikuntaa vailla olevalle henkilölle annettujen terveyspalvelujen kustannuksiin laajennettaisiin. Korvauksia maksettaisiin ilman kotikunta olevien henkilöjen mielenterveyslain (1116/1990) 17 §:ssä tarkoitetun mielentilatutkimuksen jälkeisestä tahdosta riippumattomasta hoidosta ja 22 §:ssä tarkoitetun rangaistukseen tuomitsematta jätetyn hoidosta aiheutuvista kustannuksista. Lisäksi valtion korvauksia maksettaisiin terveydenhuoltolain 70 §:ssä tarkoitetun mukaisesti terveyspalvelujen kustannuksista, jotka ovat olleet välttämättömiä raskaana olevalle tai jotka ovat aiheutuneet lapsen hoidon ja tuen tarpeen selvittämisestä ja turvaamisesta huoltajan saadessa päihdehuolto-, mielenterveys- tai muita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Valtion korvausta maksettaisiin myös sovellettaessa lastensuojelulain (417/2007) 15 §:ä lastensuojelun asiantuntija-avun antamisesta sekä hoito- ja terapiapalveluista sekä 51 pykälän mukaisesti sijaishuoltoon sijoitetun lapsen terveydentilan tutkimuksesta aiheutuneista kustannuksista. Valtion korvauksen perusteena olisi myös tartuntatautilain (1227/2016) 63—65 §:n nojalla toteutettu henkilön eristäminen sekä siihen liittyvä hoito ja lääkitys.

4.1Taloudelliset vaikutukset

Henkilölle maksetaan nykyisin sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksia, jos hän on hakeutunut varta vasten käyttämään terveyspalveluja toiseen EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin. Jos henkilö on näissä valtioissa tilapäisesti oleskellessaan sairastunut äkillisesti tai tarvinnut sairaanhoitoa pitkäaikaissairauteen tai raskauden tai synnytyksen vuoksi, on hänellä oikeus saada korvausta, kuten hän olisi käyttänyt kotikuntansa julkista terveydenhuoltoa. Valtio on vastannut näistä korvauksista aiheutuneiden kustannusten rahoittamisesta sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksessa.

Jatkossa järjestämisvastuussa oleva maakunta vastaisi asukkaansa kaikista toisessa EU- tai ETA-valtioissa tai Sveitsissä aiheutuneista terveyspalvelujen kustannuksista. Valtio rahoittaisi henkilöille ja toisille EU- ja ETA-valtioille ja Sveitsille kaikki rajat ylittävästä terveydenhuollon tilanteista aiheutuvat kustannukset siten, että kaikki korvaukset maksettaisiin ensin sairausvakuutusrahastosta. Kansaneläkelaitos laskuttaisi varainhoitovuoden päätyttyä maakuntien asukkaiden rajat ylittävästä terveydenhuollosta aiheutuneet kustannukset kunkin henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista järjestämisvastuussa olevalta maakunnalta.

Henkilöille suoraan maksettavien korvausten perusteissa siirryttäisiin portinvartijuusmalliin . EU-valtiossa terveyspalvelujen käyttämisestä henkilölle aiheutuneet kustannukset korvattaisiin henkilölle ilman lisäselvityksiä suoran valinnan palveluja vastaavista terveyspalveluista. Muiden kuin suoran valinnan palvelujen korvaaminen edellyttäisi hoidon tarpeen arviointia tai lähetettä erikoissairaanhoitoon. Terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista korvattaisiin enintään määrä, jonka henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista järjestämisvastuussa oleva maakunta olisi maksanut. Maksettavasta korvauksesta vähennettäisiin aina asiakasmaksu, jonka henkilö olisi maksanut käyttäessään vastaavaa maakunnan järjestämää terveyspalvelua.

Henkilöt maksoivat itse EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä hoitoon hakeutumisesta johtuvia sairaanhoitokustannuksia vuonna 2015 noin 3,64 milj. euroa, joista maksettiin korvauksia noin 0,85 milj. euroa, ja vuonna 2016 noin 3,77 milj. euroa, joista maksettiin korvauksia noin 0,73 milj. euroa. Äkillisestä sairastumisesta aiheutuvia kustannuksia henkilöt maksoivat itse vuonna 2015 noin 2,12 milj. euroa, joista maksettiin julkisen terveydenhuollon kustannusten mukaisia korvauksia noin 1,66 milj. euroa. Vuonna 2016 vastaavia kustannuksia aiheutui noin 3,95 milj. euroa, joista maksettiin korvauksia noin 3,19 milj. euroa. Portinvartijuusmallin mukaisesti maakunnille arvioidaan aiheutuvan vuosittain yhteensä noin 6,61 milj. euroa kustannuksia henkilöille maksettavista korvauksista, ja samalla valtion rahoittamasta sairaanhoitovakuutuksesta säästyy noin 3,2 milj. euroa. Lisäksi sairaanhoitokorvausten arvioidaan alenevan 0,7 milj. euroa.

Henkilöjen valtioiden rajat ylittävän liikkuvuuden lisääntymiseen ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen vaiheittaisen voimaantuloon perustuen arvioidaan, että terveyspalvelujen käyttö EU- ja ETA-valtioissa ja Sveitsissä lisääntyy vuosittain yhdellä prosentilla. Tämän arvioidaan kasvattavan maakuntien menoja vuosittain noin 6 milj. euroa. Vastaavasti sairaanhoitokorvausten arvioidaan alenevan noin 1,8 milj. euroa vuonna 2019 ja samoin vuonna 2020, jonka jälkeen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen mukaisesti sairaanhoitokorvausten hoidon ja tutkimuskorvaukset lakkautettaisiin.

Esityksessä ehdotetaan, ettei muualla kuin EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä terveyspalvelujen käytöstä aiheutuneita kustannuksia korvattaisi. Ehdotus alentaa sairaanhoitokorvauksia arviolta 0,3 milj. euroa. Portinvartijuusmallin mukaisesti sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksia maksettaisiin ainoastaan EU- ja ETA-valtioissa ja Sveitsissä aiheutuneista lääkkeiden ja matkojen kustannuksista. Siten sairaanhoitokorvausten kustannusten arvioidaan alenevan kaikkiaan vuonna 2019 noin 2,8 milj. euroa ja samoin vuonna 2020. Näistä valtion osuus olisi vuosittain noin 1,3 milj. euroa.

Vuonna 2015 Suomi maksoi EU- ja ETA-valtioille ja Sveitsille noin 6,61 milj. euroa, jotka olivat aiheutuneet tilapäisen oleskelun aikana annetusta lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta ja noin 10,02 milj. euroa sairaanhoitokustannuksia, jotka olivat aiheutuneet näissä valtiossa asumisen aikana. Valtaosalla tilapäisesti ulkomailla oleskelevista henkilöistä ja noin neljäsosalla ulkomailla asuvista henkilöistä arvioidaan olevan Suomessa kotikunta, jolloin maakuntien rahoitettavaksi arvioidaan siirtyvän noin 9,1 milj. euroa nykyisin valtion rahoittamia kustannuksia.

Nykyisin kunnille ja kuntayhtymille, ja jatkossa maakunnille, maksettavaa valtion korvausta vailla kotikuntaa olevan henkilön hoitokustannuksista laajennettaisiin koskemaan tilanteita, joissa hoitoa olisi annettu henkilölle erikseen laissa säädettyjen terveydenhuoltolain, mielenterveyslain, lastensuojelulain, tartuntatautilain pykälien nojalla, eikä kustannusta olisi saatu perityksi toiselta valtiolta, vakuutusyhtiöltä, hoitoa saaneelta henkilöltä tai muulta taholta. Korvauksia maksettaisiin mielenterveyslain 17 §:ssä tarkoitetusta mielentilatutkimuksen jälkeisestä tahdosta riippumattomasta hoidosta ja 22 §:ssä tarkoitetusta rangaistukseen tuomitsematta jätetyn hoidosta aiheutuvista kustannuksista. Lisäksi valtion korvauksia maksettaisiin terveydenhuoltolain 70 §:ssä tarkoitetun mukaisesti terveyspalvelujen kustannuksista, jotka ovat olleet välttämättömiä raskaana olevalle tai jotka ovat aiheutuneet lapsen hoidon ja tuen tarpeen selvittämisestä ja turvaamisesta huoltajan saadessa päihdehuolto-, mielenterveys- tai muita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Korvausta maksettaisiin myös sovellettaessa lastensuojelulain 15 §:ä lastensuojelun asiantuntija-avun antamisesta sekä hoito- ja terapiapalveluista sekä 51 §:n mukaisesti sijaishuoltoon sijoitetun lapsen terveydentilan tutkimuksesta aiheutuneista kustannuksista. Korvauksen perusteena olisivat myös tartuntatautilain 63—65 §:n nojalla toteutetusta henkilön eristämisestä sekä siihen liittyvästä hoidosta ja lääkityksestä aiheutuneet kustannukset. Näiden korvausvastuiden laajentamisten arvioidaan lisäävän valtion kustannuksia noin 0,5 milj. euroa, joiden arvioidaan aiheutuvan pääasiassa edellä mainittujen mielenterveyslain säännösten perusteella annettavan hoidon kustannuksina.

Valtion rahoitusvastuulle sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta jäävät jatkossakin kustannukset, jotka aiheutuvat EU- ja ETA-valtioille sekä Sveitsille maksetuista korvauksista niiden henkilöiden osalta, joilla ei ole kotikuntaa Suomessa. Lisäksi valtion vastuulle jäävät kustannukset, kun nykyisin kunnille ja kuntayhtymille, jatkossa maakunnille, maksetaan valtion korvauksia 20 §:n perusteella, jos kustannuksia ei saada laskutetuksi edelleen toiselta valtiolta. Sairausvakuutuksesta korvataan myös lääke- ja matkakustannuksia siten kuin niistä sairausvakuutuslaissa säädetään. Nämä ja esitetyn ehdotuksen mukaiset kustannukset tarkoittavat sairausvakuutusrahaston menoina vuosittain noin 20 milj. euroa.

Ehdotettu esitys lisäisi julkisen talouden nettomenoja noin 8,6 milj. euroa vuonna 2019 ja samoin vuonna 2020 sekä noin 9,9 milj. euroa vuonna 2021 ja samoin vuonna 2022. Maakuntien menoiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta arvioidaan kohdentuvan vuosittain yhteensä noin 21,7 milj. euroa. Valtion sairausvakuutuksesta rahoittamien sairaanhoitomenojen arvioidaan alenevan vuonna 2019 noin 13,1 milj. euroa ja samoin vuonna 2020 sekä seuraavina vuosina vuosittain noin 11,8 milj. euroa.

4.2Vaikutukset viranomaisten toimintaan

Ehdotetut esitykset toisivat jonkin verran uusia tehtäviä Kansaneläkelaitokselle ja lisäisivät kokonaisuudessaan sille aiheutuvaa työmäärää. Rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevat velvoitteet kohdistuvat nykyisin jossain määrin kuntiin ja sairaanhoitopiireihin. Valmisteilla olevien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä koskevien muutosten myötä nämä velvoitteet siirtyisivät koskemaan maakuntia.

Ehdotetun korvausmallin mukaisesti henkilö saisi korvauksen ilman lisäselvityksiä suoran valinnan palveluja vastaavista EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä aiheutuneesta terveyspalvelun kustannuksesta. Erityistason hoitoa koskevan terveyspalvelun kustannuksen korvaaminen edellyttäisi maakunnan liikelaitoksen toteuttamaa hoidon tarpeen arviointia tai lähetettä erikoissairaanhoitoon. On arvioitavissa, että tämä edellytys korvaamiselle aikaansaa lisääntyvää tarvetta hoidon tarpeen arvioinnin toteuttamiseen ja kirjaamiseen maakunnan liikelaitoksessa sekä erikoissairaanhoitoa koskevien lähetteiden edellytysten arvioinnille suoran valinnan palveluissa. EU-oikeus velvoittaa tällaisten lääketieteellisten edellytysten arvioinnin toteuttamiseen tietyissä tilanteissa myös jälkikäteisesti, ja tällä voi olla pienehköä korvauskäsittelyyn liittyvää työmäärää lisäävää vaikutusta sekä Kansaneläkelaitoksessa että maakuntien liikelaitoksissa.

Ehdotettu esitys muuttaa EU- ja ETA-valtioissa ja Sveitsissä terveyspalvelujen käytöstä henkilölle aiheutuneiden kustannusten korvauskäsittelyä, ja tämän arvioidaan lisäävän korvaamiseen liittyvää hallinnollista työtä Kansaneläkelaitoksessa. Työmäärää kasvattaa ensisijaisesti korvauskäsittelyn perustuminen joko henkilölle aiheutuneisiin kustannuksiin tai vastaavaan terveyspalvelun kustannukseen, joka olisi aiheutunut henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastuussa olevalle maakunnalle. Vertailun tekeminen edellyttäisi Kansaneläkelaitokselta asiantuntijuutta arvioida, määritellä ja selvittää maakuntien järjestämisvastuulle kuuluvien terveydenhuollon palveluja ja niiden kustannuksia. Nykyisin tällaisten tietojen selvittämiseen Kansaneläkelaitos pyytää henkilön hoidosta vastuussa olevalta kunnalta tai sairaanhoitopiiriltä pääosin postitse vastaavan terveyspalvelun kustannustietoja.

Korvausperusteen keskeisimmän sisällön muodostaisivat terveydenhuoltolain 7 a § ja maakuntien järjestämisvastuulle kuuluvat terveydenhuollon palvelut. Siten korvauskäsittely edellyttäisi Kansaneläkelaitoksessa nykyistä laajempaa lääketieteellisen ja muun maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä koskevaa asiantuntijuutta ja osaamista. Korvauskäsittelyssä tulisi tunnistaa ero myös Kansaneläkelaitoksen toimeenpanemien sairausvakuutukseen perustuvien etuuksien käsittelyyn.

Lähtökohtana olisi, että muusta lainsäädännöstä johtuen korvauskäsittelyssä tarvittavat tiedot olisivat pääosin tietojärjestelmätietoina Kansaneläkelaitoksen käytettävissä. Siten esityksessä ehdotettu korvauskäsittelyn muuttaminen tukisi viranomaistyön sujuvoittamista ja voisi joissakin tilanteissa nopeuttaa korvaushakemusten käsittelyä. Toisaalta korvauskäsittelyn perustuminen ensisijaisesti Kansaneläkelaitoksen käsittelytyöhön ja vain tarvittavilta osin maakunnilta erikseen pyydettäviin tietoihin vähentäisi maakuntien viranomaistyötä, joka nykyisin on ollut erityisesti sairaanhoitopiirien ja kuntien julkisen terveydenhuollon korkeimpien viranhaltijoiden näkökulmasta ylimääräistä ja kuormittavaa hallinnollista lisätyötä.

Kansaneläkelaitoksen arvioidaan voivan suurelta osin hyödyntää käsittelytyössä olemassa olevia toimintaprosesseja ja tietojärjestelmiä. Esityksessä ehdotettu sisältää kuitenkin käsittelytyöhön myös uusia työvaiheita ja tietotarpeita, jotka aikaansaanevat tietojärjestelmien muutos- ja kehitystarpeita.

Uutta viranomaistyötä aiheuttaisi rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevien rahavirtojen hallinnointi maakuntien ja Kansaneläkelaitoksen välillä. Varainhoitovuotta koskevien kustannusten laskuttaminen ja maksaminen edellyttäisivät tietojenvaihtoa Kansaneläkelaitoksen ja kaikkien maakuntien välillä, ja näiden toteuttamisen tulisi ensisijaisesti tapahtua turvallisin tietojärjestelmäyhteyksin.

Maakunnat vastaisivat uuden lainsäädännön perusteella vuodesta 2019 alkaen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä. Niillä olisi siten vastuu terveyspalvelujen järjestämiseen myös ulkomailta tuleville henkilöille. Maakuntien vastuulla olisi ohjata kaikkia terveyspalvelujen tuottajia tunnistamaan vailla kotikuntaa olevien henkilöjen oikeudet ja toteuttamaan niistä aiheutuvat hoidon antamista koskevat velvoitteet. Lisäksi maakuntien tulisi suunnitella ja luoda toimivat prosessi näistä aiheutuvien kustannusten hallinnointiin maakunnan omassa toiminnassa ja suhteessa palvelujen tuottajiin sekä Kansaneläkelaitokseen.

Viranomaistoiminnan haasteena olisivat erityisesti terveyspalvelujen kustannusten määrittely ja saattaminen avoimesti ja julkisesti kaikkien saataville, ja erityisesti Kansaneläkelaitoksen käyttöön korvauskäsittelyä varten. Tietojen tulisi olla riittävän yksityiskohtaisia, jotta niitä voidaan käyttää korvaamisen perusteina. Toisaalta tietojen olisi oltava myös asiakasystävällisesti käytettävissä, jotta rajat ylittävän terveydenhuollon tilanteissa olevat henkilöt voivat muodostaa perustellun käsityksen itseään koskevista maksuista tai korvauksen määrästä. Erityisen tärkeää olisi, että tiedot ovat aina saatavilla täysin ajantasaisina. Velvoitteesta tietojen toimitukseen ja ylläpitoon säädettäisiin muussa valmisteltavana olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskevassa lainsäädännössä, ja näiden toteutuminen olisi edellytyksenä ehdotuksessa esitetyn toteuttamiselle.

Korvausmalli tulisi edellyttämään yhä enemmän kansallisesti tuotettavaa selkeyttä, tarkkarajaisuutta ja jäsennystä sille, mitkä, millaiset ja missä tilanteessa toteutettavat terveyspalvelut kuuluvat suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Arvio on, että korvauskäsittelyssä joudutaan yhä useammin käsittelemään sellaisia kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet palveluvalikoimaan kuulumattomien terveyspalvelujen antamisesta. Palveluvalikoiman määrittelystä voidaan arvioida aiheutuvan lisääntyvää työmäärää terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolle sekä välillisesti myös muille terveydenhuollon viranomaisille ja viranomaistehtäviä hoitaville tahoille.

Ehdotetun säännöstön toimeenpano edellyttää hyvää ajantasaista ja nopeaa yhteistyötä erityisesti Kansaneläkelaitoksen ja maakuntien välillä. Lisäksi yhteistyön ja tiedon jakamisen tarve ulottuu kaikkiin Suomessa toimiviin maakunnan järjestämisvastuulla oleviin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottajiin, Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen ja valmistelussa olevaan uuteen Valtion lupa- ja valvontavirastoon.

4.3Vaikutukset ihmisiin

Ehdotetun portinvartijuusmallin mukaisesti henkilöllä olisi oikeus sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksen sijasta saada korvaus EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä maksamaansa terveyspalvelun käytöstä aiheutuneeseen kustannukseen kuten jos hän olisi käyttänyt maakunnan järjestämää terveyspalvelua. Nykytilaan verrattuna tämä olisi henkilön saaman korvauksen suuruuden kannalta merkittävä parannus. Korvausmalli vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen mukaista uutta kansallista palvelujärjestelmää, kun käytössä olisi ainoastaan yksi korvausperuste ulkomailla aiheutuneen kustannuksen korvaamiselle. Korvausmalli olisi siten nykytilaa selkeämpi Suomessa asuvalle henkilölle ja sen voitaisiin ainakin välillisesti arvioida aiempaa paremmin mahdollistavan henkilön vapauden valita terveyspalvelun käyttäminen toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä.

Ulkomaille hoitoon hakeutumista rajoittaa kuitenkin potilasdirektiivin säännös, jonka mukaan hoitoon hakeutuvilla on velvollisuus maksaa hoito- ja matkakustannukset ensin itse ja kustannuksia korvataan vasta jälkikäteen. Lakiehdotuksessa ei esitetä muutoksia tähän menettelyyn. Henkilön maksukyvystä johtuen tämä voi aiheuttaa tosiasiallisen esteen hakeutua käyttämään toisen valtion terveyspalveluja. On mahdollista, että yksityiset rahalaitokset asettavat markkinoille tarjolle rahoitusinstrumentteja ulkomailla aiheutuvia terveyspalvelujen kustannuksia varten. Tällaisten vakuutus- ja muiden tuotteiden tarjonta rajat ylittäviä terveydenhuollon tilanteita koskien on kuitenkin menneinä vuosina ollut erittäin vähäistä.

Terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelyn tarpeen kasvaessa rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyvien tilanteiden käsittelyä varten voidaan edelleen odottaa sen johtavan myös terveyspalvelujen tarjonnan yhdenmukaistumiseen maakuntien järjestämissä palveluissa. Tällä tukisi kansalaisten yhdenvertaisuuden toteutumista terveyspalveluissa.

Henkilölle maksettavien korvausten euromääräinen kasvu voisi lisätä halukkuutta terveysmatkailuun. Tällä voidaan arvioida olevan myönteisiä vaikutuksia, jos henkilöt, jotka muuten eivät hakeutuisi terveyspalvelujen käyttäjiksi, käyttäisivät terveydentilansa kannalta tarpeellisia palveluja muun matkailun ohessa. Terveysmatkailu voidaan nähdä terveyden edistämisen kannalta yleisesti myönteisenä ilmiönä, toisaalta matkustaminen edellyttää yleensä varallisuutta ja matkustusvalmiuksia. Tästä näkökulmasta terveysmatkailun voidaan nähdä jopa lisäävän terveyden eriarvoisuutta ja terveyseroja eri väestöryhmien välillä.

Ehdotetun esityksen mukaisesti muissa kuin EU- tai ETA-valtioissa tai Sveitsissä terveyspalvelujen käytöstä aiheutuneita kustannuksia ei korvattaisi. Huomioiden nykyisten sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksien vähäisen taloudellisen merkityksen, olisi korvausten lakkauttaminen ihmisiin kohdistuvien vaikutusten näkökulmasta heikennys nykytilaan. Muihin valtioihin matkustavien olisi tärkeää omatoimisesti huolehtia yksityisvakuutuksella terveyspalvelujen saamista ja kustannusten korvauksia koskevasta turvasta.

4.4Yhteiskunnalliset vaikutukset

Suomessa vailla kotikuntaa oleville henkilöille annetun hoidon taustalla on yleensä äkillinen sairastuminen tilapäisen Suomessa oleskelun aikana. Jonkin verran on myös tilanteita, joissa henkilön oikeus perustuu EU-asetukseen 883/2004, jolloin taustalla on yleensä henkilön työnteko Suomessa. EU- ja ETA-valtioista ja Sveitsistä varta vasten Suomeen terveyspalvelujen käyttämistarkoituksessa matkustavien henkilöjen määrän arvioidaan menneinä vuosina olleen hyvin vähäinen. On arvioitavissa, ettei ulkomailla asuvien halukkuus hakeutua Suomeen käyttämään terveyspalveluja tule merkittävästi tulevina lähivuosina lisääntymään. Voidaan kuitenkin arvioida, että ulkomailla tilapäisesti tai pysyvästi asuvien alkuperältään suomalaisten henkilöjen halukkuus hakeutua käyttämään Suomen terveyspalveluja tulee jonkin verran tulevina vuosina lisääntymään. Syinä tähän ovat erityisesti ulkomailla asuvien ikääntyneiden henkilöjen määrä ja näiden henkilöjen sellainen palvelutarve, jonka he voivat kokea tulevan parhaiten täytetyksi tutun ja omaa äidinkieltä puhuvan sekä omaisia maantieteellisesti lähellä olevan palvelun tuottajan toimesta.

Yleisen liikkuvuuden lisääntyessä terveyspalvelujen hankkiminen ulkomailta voi jossain määrin vähentää maakunnan järjestämien palvelujen kysyntää. Tämän todennäköisyyttä on kuitenkin erittäin vaikea arvioida, sillä asialla on ensisijaisesti yhteys siihen, kuinka hyvin Suomessa asuvat henkilöt kokevat voivansa käyttää maakunnan järjestämiä palveluja itseään tyydyttävällä tavalla.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen myötä julkisin varoin rahoitettujen terveyspalvelujen tuottajina voivat Suomessa toimia julkiset, yksityiset ja niin kutsutun kolmannen sektorin toimijat. Uudistukseen on suunnitteilla siirtymäaikoja, jolloin maakuntakohtaisesti palvelutuotanto etenisi tällaiseen monituottajamalliin. Siirtymäajalla, jonka on suunniteltu koskevan vuosia 2019 ja 2020, Suomessa toimivien yksityisen terveydenhuollon palvelujen käytöstä maksettaisiin edelleen sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksia nykyisen tavoin. Esityksessä ehdotetun portinvartijuusmallin mukaisesti, henkilöllä olisi oikeus saada kaikista EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä aiheutuneista kustannuksista korvaus kuten jos hän olisi käyttänyt Suomessa maakunnan järjestämiä terveyspalveluja. Siten siirtymäajalla henkilölle jäävä maksuosuus olisi todennäköisesti useimmissa tapauksissa pienempi ulkomailla toteutuneen terveyspalvelun käyttötilanteesta kuin jos hän olisi vastaavassa tilanteessa käyttänyt yksityisen terveydenhuollon palvelua Suomessa.

1.1Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta

4 §.Määritelmät . Pykälän sisältöä ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan uudistuksen (jäljempänä sote-uudistus ) toteuttamiseksi säädettävissä asiakkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen valinnanvapautta (jäljempänä valinnanvapauslaki ) sekä näiden palvelujen järjestämistä (jäljempänä järjestämislaki ) ja tuottamista (jäljempänä palveluntuottajalaki ) koskevassa uudessa lainsäädännössä käytettyjä käsitteitä.

Pykälään esitettävät muutokset olisivat siten lähinnä teknisiä. Pykälän 5 kohdassa oleva terveydenhuollon palvelu -käsite ehdotetaan muutettavaksi palveluntuottajalaissa säädettävää määritelmää vastaavasti terveyspalvelu-käsitteeksi.

Palvelun tuottaja olisi uuden 9 kohdan mukaisesti määritelty palveluntuottajalaissa.

6 §. Oikeus käyttää terveyspalveluja Suomessa. Pykälän otsikkoa ja sisältöä ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan valinnanvapauslaissa, järjestämislaissa ja palveluntuottajalaissa käytettyjä käsitteitä. Säännös koskisi jatkossakin Suomeen hoitoon hakeutuvia henkilöitä eikä maakunnalla olisi yleistä velvollisuutta varautua järjestämään terveyspalveluja toisessa EU-valtiossa vakuutetuille henkilöille.

7 §.Hoitoon ottamisen rajoittaminen. Pykälän 1 momenttia ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan järjestämislaissa, valinnanvapauslaissa ja palvelun tuottamislaissa käytettyjä käsitteitä.

8 §.Maakunnan järjestämästä terveyspalvelusta perittävät maksut. Pykälän otsikkoa ja sisältöä ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan järjestämislaissa käytettyjä käsitteitä.

9 §. Oikeus korvaukseen EU-valtiossa annetun terveyspalvelun kustannuksesta. Pykälän otsikkoa ja sisältöä ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan järjestämislaissa, valinnanvapauslaissa ja palvelun tuottamislaissa käytettyjä käsitteitä. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin korvausten saamisen yleisistä edellytyksistä, joiden mukaan EU-valtiossa terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneita kustannuksia korvattaisiin vain, jos annettu terveyspalvelu on kuulunut terveydenhuoltolain 7 a pykälässä tarkoitettuun suomalaiseen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Lisäksi edellytetään, että henkilö on vastannut kaikista terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista. Jos terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneet kustannukset olisi korvattu suoraan valtioiden välillä EU-asetuksen 883/2004 nojalla ja henkilö olisi maksanut itse hoidosta vain paikallisen asiakasmaksun, henkilölle ei korvattaisi asiakasmaksun kustannuksia.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin, että muiden terveyspalvelujen kuin valinnanvapauslain 15 pykälässä tarkoitettujen suoran valinnan palvelujen osalta henkilöllä olisi oikeus saada korvaus, jos hänen hoidon tarpeestaan olisi tehty terveydenhuoltolain 52 pykälässä tarkoitettu arviointi tai jos hänellä olisi lähete. EU-oikeuden mukaisesti myös muissa EU-valtioissa lääketieteellisin perustein tehdyt arviot ja lähetteet olisi hyväksyttävä, eikä vaatimukseksi voitaisi asettaa nimenomaisesti vain Suomessa tehtyä hoidon tarpeen arviointia tai lähetettä. Hoidon tarpeen arvioinnin tai lähetteen tulisi perustua lääkärin tai hammaslääkärin tutkimukseen ja hoidon tulisi tämän perusteella olla lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti tarpeellista.

Pykälän 3 momentin nojalla kustannukset korvattaisiin henkilölle enintään siihen määrään, joka olisi ollut vastaava terveyspalvelun kustannus maakunnan järjestämässä terveyspalvelussa. Vastaavan terveyspalvelun kustannuksella tarkoitettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 37 pykälän tai asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetun lain 71 pykälän mukaisesti laskutettavaa hintaa, jonka tulisi perustua tuotteistukseen, tuotehintaan tai vastaavaan, jolla maakunta seuraa omaa toimintaansa. Kansaneläkelaitoksen tulisi jatkossa arvioida, onko henkilölle toisessa EU-jäsenvaltiossa annettu terveyspalvelu sellainen, että sen voidaan katsoa vastaavan Suomessa vastaavassa tilanteessa annettavaa terveyspalvelua ja vastaako henkilölle toisessa EU-jäsenvaltiossa aiheutunut kustannus Suomessa vastaavassa tilanteessa aiheutunutta kustannusta. Ehdotetun valinnanvapaussääntelyn toimeenpanoa varten Kansaneläkelaitoksella on näistä tietoa.

Pykälän 4 momentin nojalla kotikuntaa vailla olevalle henkilölle maksettavan korvauksen perusteena pidettävän vastaavan hoidon kustannus olisi Uudenmaan maakunnalle vastaavan terveyspalvelun järjestämisestä aiheutunut kustannus.

Asiakkaan maksettavaksi jäisi 5 momentin mukaisesti kaikissa korvaamisen tilanteissa asiakasmaksu, jonka hän olisi ollut asiakasmaksulain nojalla velvollinen maksamaan käyttäessään maakunnan järjestämää terveyspalvelua. Asiakasmaksun määrä vähennettäisiin siitä määrästä, joka olisi pykälän aiempien momenttien mukaisesti laskettu korvauksen määräksi.

Pykälän 6 momentin perusteella toisessa EU-valtiossa annetun terveyspalvelun kustannukset voitaisiin korvata sairausvakuutuslain perusteella, jos henkilöllä ei olisi tämän pykälän perusteella oikeutta korvaukseen. Korvauksen saaminen edellyttäisi kuitenkin, että hoito on sairausvakuutuslain perusteella korvattavaa. Hallituksen linjausten mukaisesti sairaanhoitokorvauksista on kuitenkin tarkoitus luopua valinnanvapausmallin käyttöönoton jälkeen erikseen säädettävänä siirtymäaikana. Näin ollen myös ulkomailla annetun hoidon korvaaminen sairausvakuutuslain perusteella päättyisi siirtymäkauden jälkeen.

10 §.Oikeus korvaukseen muussa kuin EU-valtiossa annetun terveydenhuollon palvelun kustannuksesta. Säännös kumottaisiin, eikä lain nojalla maksettaisi korvauksia muissa kuin EU-valtioissa aiheutuneista terveyspalvelujen kustannuksista. Potilasdirektiivi velvoittaa vain EU-jäsenvaltiossa terveyspalvelujen käytöstä aiheutuneiden kustannusten korvaamiseen. Lisäksi ETA-jäsenvaltiot ovat täytäntöönpanneet direktiivin säännökset kansalliseen lainsäädäntöönsä. EU-asetuksen 883/2004 nojalla korvauksia on maksettava EU- tai ETA-valtioissa tai Sveitsissä aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista. Sairaanhoitokorvausten maksaminen muualla kuin EU- tai ETA-valtioissa tai Sveitsissä terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista lakkautettaisiin tässä yhteydessä.

11 §.Matkakustannusten korvaaminen. Pykälää ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan järjestämislaissa, valinnanvapauslaissa ja palveluntuottajalaissa käytettyjä käsitteitä. Toisessa EU-valtiossa syntyneet matkakustannukset korvattaisiin edelleen sairausvakuutuslain perusteella. Pykälän 2 momentin sääntely ei olisi tarpeen, kun säännös oikeudesta korvaukseen muussa kuin EU-valtiossa annetun terveydenhuollon palvelun kustannuksesta kumottaisiin. Henkilölle muussa kuin EU-valtiossa annetun terveydenhuollon palvelun käytöstä aiheutuneita matkakustannuksia ei jatkossakaan korvattaisi.

11 a §.Lääkekustannusten korvaaminen. Lakiin ehdotetaan lisättäväksi uusi säännös toisessa EU-valtiossa aiheutuneiden lääkekustannusten korvaamisesta.

Pykälän 1 momentissa säädettäisiin lääkärin tai hammaslääkärin määräämien avohuollon lääkkeiden kustannusten korvaamisesta. Lääkemääräyksellä ostettujen avohuollon lääkkeiden kustannukset korvattaisiin sairausvakuutuslain perusteella.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin toisessa EU-valtiossa annetun sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla tai laitoshoidossa annetun lääkehoidon kustannusten korvaamisesta. Sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla tai laitoshoidossa annettu lääkehoito korvattaisiin tämän lain 9 §:n perusteella osana terveyspalvelusta aiheutuneiden kustannusten korvausta.

12 §.Korvauksen hakeminen, määrän vahvistaminen ja maksaminen. Pykälää ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan järjestämislaissa, valinnanvapauslaissa ja palveluntuottajalaissa käytettyjä käsitteitä. Lisäksi pykälässä ehdotetaan säädettäväksi, että Kansaneläkelaitos selvittäisi ainoastaan tarvittaessa henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaavasta maakunnasta, mikä vastaavan terveyspalvelun kustannus olisi siellä ollut. Vastaavan terveyspalvelun kustannuksella tarkoitettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 37 §:n tai asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetun lain 71 §:n mukaisesti laskutettavaa hintaa, jonka tulisi perustua tuotteistukseen, tuotehintaan tai vastaavaan, jolla maakunta seuraa omaa toimintaansa, joita koskien Kansaneläkelaitoksella olisi valinnanvapauslain 72 §:n mukaisesti nämä tiedot käytettävissä. Siten Kansaneläkelaitoksen tulisi edellä mainittujen tietojen perusteella ja myös omaa lääketieteellistä ja muuta terveydenhuollon palvelujen järjestämistä Suomessa koskevan asiantuntijatietoonsa perustuen ensisijaisesti itse arvioida, onko henkilölle toisessa EU-jäsenvaltiossa annettu terveyspalvelu sellainen, että sen voidaan katsoa vastaavan Suomessa vastaavassa tilanteessa annettavaa terveyspalvelua ja vastaako henkilölle toisessa EU-jäsenvaltiossa aiheutunut kustannus suuruusluokaltaan Suomessa vastaavassa tilanteessa aiheutunutta kustannusta. Ehdotetun valinnanvapaussääntelyn toimeenpanoa varten Kansaneläkelaitoksella on näistä tietoa. Kansaneläkelaitos voisi tarvittaessa kuitenkin pyytää korvausta hakeneen henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä vastuussa olevalta maakunnalta tietoja vastaavan terveyspalvelun ja asiakasmaksun määrästä.

13 §.Lupa saada asianmukaista hoitoa asuinvaltion ulkopuolella. Pykälää ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan järjestämislaissa, valinnanvapauslaissa ja palveluntuottajalaissa käytettyjä käsitteitä ja tehtäviä.

14 §.Luvan mukaisen hoidon kustannusten korvaaminen. Pykälässä säädetään kustannusten korvaamisesta tilanteessa, jossa henkilö on 13 §:n perusteella annetusta luvasta huolimatta joutunut itse maksamaan terveyspalvelusta aiheutuneet kustannukset. Säännöstä ehdotetaan muutettavaksi siten, että korvaus maksetaan EU-asetuksen 987/2009 mukaisesti tai asiakkaan pyynnöstä rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain 9 §:n mukaan.

Henkilöllä on EU-asetuksen mukaisen korvausmallin mukaisesti ensisijaisesti oikeus hoitoa antavan valtion lainsäädännön mukaiseen korvaukseen. Jos kuitenkin toimivaltaisen valtion oman lainsäädännön mukainen korvaus olisi suurempi, on asiakkaalla hänen pyynnöstään oikeus saada erotuskorvaus. Korvaus ei saa ylittää asiakkaan maksamaa kustannusta ja asiakas voidaan velvoittaa maksamaan toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisen asiakasmaksun.

16 §.Suomessa käytettävä todistus oikeudesta hoitoetuuksiin. Pykälän sisältöä ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan järjestämislaissa käytettyjä käsitteitä.

Pykälän 4 momentista ehdotetaan poistettavaksi 24 kuukauden määräaika. Määräaika on aiemmin ollut tarpeen, jotta manuaalisessa käsittelyprosessissa on voitu tarkistaa henkilön oikeus hoitoetuuksiin tietyin aikavälein. Kansaneläkelaitos on ottanut käyttöön uuden käsittelyjärjestelmän, joka edesauttaa hoito-oikeuksien seurantaa. Järjestelmässä henkilön hoito-oikeus voidaan tarkistaa heti, jos olosuhteissa tapahtuu muutoksia. Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa voitaisiin jatkossa myöntää henkilön koko hoito-oikeusjaksolle. Tämä sujuvoittaisi ja keventäisi käsittelyprosessia.

20 §. Valtion korvaus maakunnalle. Pykälän otsikkoa ja sisältöä ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan järjestämislaissa, valinnanvapauslaissa ja palveluntuottajalaissa käytettyjä käsitteitä.

Valtion korvaus maksettaisiin 1 momentin nojalla maakunnille, jotka vastaisivat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä alueellaan ja jotka olisivat vastuussa vailla kotikuntaa olevan henkilön hoidon järjestämisestä. Korvauksen perusteeksi muutettaisiin kansanterveyslain 14 §:n ja erikoissairaanhoitolain 3 §:n korvaava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain 57 §.

Maakunnalle maksettavaa valtion korvausta vailla kotikuntaa olevan henkilön hoitokustannuksista laajennettaisiin 3 momentissa koskemaan laajemmin tilanteita, joissa hoitoa olisi annettu henkilölle kansallisen lainsäädännön perusteella. Valtion korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi 3 momentin osalta edelleen, että vailla kotikuntaa olevan henkilön hoidosta aiheutunutta kustannusta ei ole saatu perityksi toiselta valtiolta, vakuutusyhtiöltä, hoitoa saaneelta henkilöltä tai muulta taholta. Korvauksia maksettaisiin lisäksi terveydenhuoltolain 70 §:ssä tarkoitetun mukaisesti terveyspalvelujen kustannuksista, jotka ovat olleet välttämättömiä raskaana olevalle tai jotka ovat aiheutuneet lapsen hoidon ja tuen tarpeen selvittämisestä ja turvaamisesta huoltajan saadessa päihdehuolto-, mielenterveys- tai muita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Korvauksia maksettaisiin myös mielenterveyslain 17 §:ssä tarkoitetusta mielentilatutkimuksen jälkeisestä tahdosta riippumattomasta hoidosta ja 22 §:ssä tarkoitetusta rangaistukseen tuomitsematta jätetyn hoidosta aiheutuvista kustannuksista. Lisäksi korvausta maksettaisiin sovellettaessa lastensuojelulain 15 §:ää lastensuojelun asiantuntija-avun antamisesta sekä hoito- ja terapiapalveluista sekä 51 §:n mukaisesti sijaishuoltoon sijoitetun lapsen terveydentilan tutkimuksesta aiheutuneista kustannuksista. Korvauksen perusteena olisivat myös tartuntatautilain 63—65 §:n nojalla toteutetusta henkilön eristämisestä sekä siihen liittyvästä hoidosta ja lääkityksestä aiheutuneet kustannukset. Säännöksen tarkoituksena olisi selkeyttää hoitokustannuksien korvausvastuuta ja turvata maakunnalle muiden kuin maakunnan asukkaiden hoidon korvaukset. Säännös selkeyttäisi nykytilaa, jossa säännöksessä tarkoitettujen yksittäistapauksien hoitokustannusten korvausvastuun selvittäminen on ollut vaivalloista ja johtanut useiden viranomaisten runsaaseen hallintotyöhön sekä tuomioistuimen ratkaisuihin korvausvastuusta.

4 momentin lakiviittaukset muutettaisiin koskemaan terveydenhuoltolain 58 §:ää vastaavia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetussa laissa olevaa 37 §:ää.

5 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että siinä kunnan ja kuntayhtymän sijaan todettaisiin maakunta valtion korvauksen saajana.

21 §.Maakunnan vastuu korvausten kustannuksista. Pykälän otsikkoa ja sisältöä ehdotetaan muutettavaksi vastaamaan järjestämislaissa, valinnanvapauslaissa ja palveluntuottajalaissa käytettyjä käsitteitä. Pykälän otsikointia ehdotetaan muutettavaksi siten, että siinä todettaisiin korvausten kustannuksista vastaava maakunta kunnan ja kuntayhtymän sijaan.

Pykälän 1 momentin nojalla maakunta, joka olisi vastuussa maakunnan asukkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, vastaisi lain 9 pykälän mukaisesti maksettujen korvausten kustannuksista. Jos maakunnan asukkaalle olisi annettu 13 pykälässä tarkoitettu ennakkolupa toisessa valtiossa annettavaa hoitoa varten ja hän olisi 14 pykälän nojalla saanut lain 9 pykälän mukaisia korvauksia näistä aiheutuneisiin kustannuksiin, vastaisi korvausten kustannuksista ennakkolupaa koskeneen lausunnon antanut maakunta.

Pykälän 2 momentin nojalla maakunta, joka olisi vastuussa maakunnan asukkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, vastaisi Suomen valtion toiselle valtiolle EU-asetuksen 883/2004 17—20 artiklan perusteella maksamista kustannuksista. EU-asetuksen 883/2004 17 artikla koskee tilanteita, joissa henkilö asuu muussa kuin sairaanhoitokustannuksistaan vastuussa olevassa toimivaltaisessa valtiossa. 18 artikla koskee 17 artiklan mukaisia tilanteita, mutta on erityissäännös koskien nimenomaisesti rajatyöntekijöiksi määriteltäviä henkilöjä ja näiden perheenjäseniä. EU-asetuksen 19 artiklaa sovelletaan tilapäisesti toisessa valtioissa oleskeleviin henkilöihin, jotka joutuvat kohdevaltiossa lääketieteellisesti välttämättömän hoidon tarpeeseen. 20 artiklassa tarkoitetut kustannukset aiheutuvat lain 13 pykälässä tarkoitetun ennakkoluvan käyttämisestä. Mainituissa EU-asetuksen soveltamistilanteissa henkilön saamasta sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset laskutetaan ja maksetaan suoraan valtioiden välillä. Henkilö maksaa itse hoidostaan vain hoitoa antaneen valtion lainsäädännön mukaisen asiakasmaksun, johon hän ei lain nojalla voi saada korvauksia.

Kansaneläkelaitos laskuttaisi 1 ja 2 momentissa tarkoitetut toisille valtioille maksetut kustannukset jälkikäteen kunkin henkilön osalta siltä maakunnalta, joka olisi 1 momentissa säädetyn mukaisesti kustannuksista vastuussa. Laskutus toteutettaisiin koontilaskutuksena siten, että Kansaneläkelaitos kokoaisi samaa maakuntaa koskevat mahdollisesti useiden henkilöjen kustannukset yhdeksi laskuksi. Laskutus toteutettaisiin mahdollisimman nopeasti kunkin varainhoitovuoden päätyttyä. Kansaneläkelaitoksen olisi tietoturvallisuutta ja tietosuojaa koskevia säännöksiä noudattaen toimitettava maakunnalle tarpeelliset kustannusten korvaamista edellyttävät tiedot. Maakunnan olisi suoritettava Kansaneläkelaitoksen selvityksen mukainen korvaus viivytyksettä.

28 §.Muutoksen haku sosiaaliturvan muutoksenhakulautakuntaan. Pykälän 1 momenttia muutettaisiin siten, että ainoastaan Kansaneläkelaitoksen lain 4 luvun mukaisia todistuksia oikeudesta hoitoetuuksiin koskevat muutoksenhaut sekä lain 22 pykälässä tarkoitettu eurooppalaisen sairaanhoitokortin väärinkäyttöä koskevien tilanteiden muutoksenhaku ohjattaisiin sosiaaliturvan muutoksenhakulautakuntaan. Henkilölle 9 pykälän perusteella ja nykyisin kunnalle ja kuntayhtymälle, jatkossa maakunnalle, maksettavia 20 pykälässä tarkoitettuja valtion korvauksia koskevat muutoksenhakuoikeus kumottaisiin, ja ne ohjattaisiin lain 29 pykälässä säädettävän mukaisesti hallinto-oikeuteen.

29 §.Muutoksenhaku hallinto-oikeuteen. Pykälän 1 momenttia muutettaisiin siten, että Kansaneläkelaitoksen 9 ja 20 pykälän nojalla tekemiin korvauksia koskeviin päätöksiin saisi hakea muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan sijasta hallinto-oikeudelta. Säännökseen lisättäisiin mahdollisuus oikaisuvaatimukseen, jota koskevan 1 momentin oikaisuvaatimussäännöksessä viitattaisiin hallintolakiin. Yleiset säännökset oikaisuvaatimusmenettelystä ovat hallintolain 7 a luvussa. Pykälän 2 momentin mukaan oikaisuvaatimukseen annettuun päätökseen saisi hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen. Ehdotetun 3 momentin mukaan hallinto-oikeuden päätökseen saisi hakea muutosta valittamalla pääsääntöisesti vain, jos korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan.

32 §.Eräiden henkilöryhmien oikeus saada luontoisetuuksia Suomessa. Muutettaisiin säännöksen otsikon terminologiaa vastaamaan uuden esityksessä ehdotetun 32 a pykälän mukaista ja yleisesti lainsäädännössä käytössä olevaa luontoisetuus-termiä. 1 ja 2 momenttia muutettaisiin siten, että ne vastaisivat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä koskevaa uutta lainsäädäntöä ja että ne olisivat yhdenmukaiset lain 6 ja 20 pykäliin ehdotettavien muutosten kanssa.

32 a §.Perheenjäsenen luontoisetuuksien kustannukset. EU-asetuksen 883/2004 tarkoitetun työelämän ulkopuolella olevan vakuutetun perheenjäsenen luontoisetuuksien kustannuksista on vastuussa asetuksen nojalla vakuutetun henkilön sairaanhoitokustannuksista vastuussa oleva toimivaltainen valtio. Kun perheenjäsen asuu valtiossa, jossa oikeus luontoisetuuksiin perustuu itsenäiseen oikeuteen ja ainoastaan kyseissä valtiossa asumiseen, olisi tällä perheenjäsenen asuinvaltiolla oikeus laskuttaa perheenjäsenen luontoisetuuksista aiheutuvat kustannukset vakuutetun sairaanhoitokustannuksista vastuussa olevalta toimivaltaiselta valtiolta. Suomelle on vahvistettu viimeisin terveyspalveluja koskeva laskutushinta vuodelle 2014 ja se on noin 108 euroa kuukausittain perheenjäsentä kohden.

EU-asetuksen 883/2004 säännös antaa suojaa taloudelliselle kantokyvylle valtioissa, joissa oikeus sosiaaliturva-etuuksiin perustuu yksinomaan kyseisessä valtiossa asumiseen. Säännöksen soveltaminen johtaisi yhtäältä käytännössä tilanteeseen, että Suomessa asuva asetuksessa tarkoitettu perheenjäsen saisi muun muassa eurooppalaisen sairaanhoitokortin ja muut hoito-oikeustodistukset toiselta valtiolta. Muutos olisi epätyydyttävä erityisesti sellaisten Suomessa aina asuneiden perheiden kannalta, joissa huoltaja on työntekonsa takia sairausvakuutettu muussa valtiossa kuin Suomessa, kuten merimies. Tällaisia henkilöjä voidaan arvioida Suomessa asuvan useita tuhansia. Toisaalta Suomeen muuttavaa henkilöä, jonka sairaanhoitokustannuksista on EU-asetuksen 883/2004 soveltamisen perusteella vastuussa toinen valtio, voidaan kotikuntalain (201/1994) perusteella pitää Suomessa vakinaisesti asuvana. Tällaisia henkilöjä voidaan arvioida Suomessa asuvan vuositasolla joitakin kymmeniä.

Kansallisen sosiaaliturva- sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen ja rahoituksen kannalta ensisijaisesti merkityksellistä on, onko henkilöllä kotikunta Suomessa. Kaikilla henkilöillä, joilla on kotikunta Suomessa, on oikeus käyttää nykyisin kunnan, ja tulevaisuudessa maakunnan, järjestämiä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Siten henkilöt ovat oikeutettuja luontoisetuuksiin suoraan kansallisen lainsäädännön perusteella. EU-asetus 883/2004 mahdollistaisi edellä kuvatuissa tilanteissa valtioiden välisten luontoisetuuksien kustannusvastuuta koskevien säännösten nojalla sairaanhoitokustannusten edelleen laskutuksen toiselta valtiolta. Asetus ei kuitenkaan kiellä valtiota kantamaan näitä kustannuksia omalla vastuullaan ja siten olemaan toteuttamatta asetuksen mahdollistamaa valtioiden välistä laskutusta. Kustannusten laskuttamatta jättäminen ei loukkaa tai lisää muiden valtioiden taloudellisia tai muita vastuita, eikä siten aiheuta ristiriitaa EU-asetuksessa 883/2004 tarkoitettujen valtioiden sosiaaliturvalainsäädäntöjen yhteensovittamiselle. Kansaneläkelaitos on kyseisten asetuksessa tarkoitettujen säännösten kansallisesti osalta toimivaltainen laitos ja jotta se voisi lainmukaisesti jättää ehdotuksessa esitetyissä tilanteissa laskutuksen toteuttamatta, tulisi tästä säätää kansallisessa lainsäädännössä.

Edellä mainitun perusteella esityksessä ehdotetaan, että tällaisten Suomessa vakinaisesti asuvien työelämän ulkopuolella olevien perheenjäsenten luontoisetuuksien kustannuksia ei laskutettaisi toiselta EU-valtiolta, jos perheenjäsenellä olisi Suomessa kotikunta.

32 b § . Kansaneläkelaitoksen oikeus saada tietoja. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada rajalaissa säädettyjen tehtävien täytäntöönpanoa ja käsiteltävänään olevien asioiden ratkaisemiseksi välttämättömät tiedot. Pykälä on uusi.

Pykälän 1 momentin perusteella Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus saada maakunnalta välttämättömät tiedot käsiteltävänään olevan korvaushakemuksen tai ennakkolupa-asian ratkaisemiksi. Lisäksi Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus saada eläketurvakeskukselta, eläke- tai vakuutuslaitokselta ja Verohallinnolta välttämättömät tiedot hoito-oikeustodistuksia koskevien tehtävien täytäntöönpanoa varten.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada tässä pykälässä tarkoitetut tiedot teknisen käyttöyhteyden avulla. Julkisuuslain 29 §:n 3 momentissa säännellään viranomaisen mahdollisuudesta avata tekninen käyttöyhteys henkilörekistereihinsä. Salassa pidettävien tietojen osalta tämä vaatii säännöksen sanamuodon mukaan henkilön suostumuksen, jollei salassa pidettävien henkilötietojen luovuttamisesta ole erikseen säädetty toisin. Tämän vuoksi pykälässä säädettäisiin, että Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus saada teknisen käyttöyhteyden avulla välttämättömät tiedot 1 momentissa tarkoitetuilta tahojen henkilörekistereistään. Ehdotetun sääntelyn mukaan Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus saada kyseiset tiedot teknisen käyttöyhteyden avulla asiakkaan tai tämän laillisen edustajan suostumuksesta riippumatta tai vastoin heidän nimenomaista kieltoaankin, jos se on välttämätöntä asian käsittelemistä varten. Henkilölle tulisi jo etukäteen ilmoittaa, mistä muualta häntä koskevia tietoja voidaan hänen suostumuksestaan riippumatta hankkia.

32 c §. Muuta tehtävää varten saatujen tietojen käyttäminen. Pykälässä säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta käyttää muuta tehtävää varten saatuja tietoja tämän lain mukaisen tehtävän hoitamiseksi tai asian ratkaisemiseksi. Kansaneläkelaitos tarvitsee eri etuuksien hoitamisessa usein samoja tietoja joko hakijalta itseltään tai muilta viranomaisilta ja laitoksilta. Jotta näitä tietoja ei tarvitsisi toistamiseen hankkia, ehdotetaan lakiin otettavaksi säännös, jonka mukaan Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus yksittäistapauksessa käyttää jonkin muun etuusasian käsittelyä varten saatuja tietoja käsitellessään tämän lain mukaista asiaa. Tietoja käytettäessä edellytetään, että mainitut tiedot ovat välttämättömiä asian käsittelyssä ja Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus saada kyseiset tiedot muutoinkin tämän lain perusteella. Mahdollisesta tietojen käytöstä on etukäteen informoitava etuudensaajia esimerkiksi hakemuslomakkeissa.

1.2Sairausvakuutuslaki

Sen estämättä, mitä EU-asetuksen 883/2004 liitteissä III ja IV säädetään, on mainitun asetuksen 18 artiklan 2 kohdassa ja 27 artiklan 2 kohdassa tarkoitetulla henkilöllä oikeus maakunnan järjestämien terveyspalvelujen käyttämiseen ja maakunnan on järjestettävä nämä palvelut hänelle ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuvalle.

Kansaneläkelaitos korvaa valtion varoista maakunnalle näistä terveyspalveluista aiheutuneet kustannukset.

Edellä 1 momentissa tarkoitetuille henkilöille korvataan Suomessa hoidosta aiheutuvat kustannukset sairausvakuutuslain 2—5 luvussa säädetyn mukaisesti.

EU-asetuksen 883/2004 32 artiklassa tarkoitettua menettelyä luontoisetuuksien kustannusten korvaamisesta ei sovelleta perheenjäseneen, jolla on kotikunta Suomessa.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä maksutta maakunnalta 3 luvussa ja Eläketurvakeskukselta, eläkelaitokselta, vakuutuslaitokselta sekä Verohallinnolta 4 luvussa tarkoitettujen tehtävien täytäntöönpanoa varten tai käsiteltävänään olevan asian ratkaisemiseksi välttämättömät tiedot.

Kansaneläkelaitoksella on sen lisäksi, mitä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain (621/1999) 29 §:n 3 momentissa säädetään, oikeus saada teknisen käyttöyhteyden avulla mainitussa momentissa säädetyin edellytyksin tässä pykälässä tarkoitettuja salassa pidettäviä tietoja. Teknisen käyttöyhteyden avulla saa hakea salassa pidettäviä tietoja myös ilman sen suostumusta, jonka etujen suojaamiseksi salassapitovelvollisuus on säädetty. Ennen teknisen käyttöyhteyden avaamista tietoja pyytävän on esitettävä selvitys siitä, että tietojen suojauksesta huolehditaan asianmukaisesti.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus yksittäistapauksessa käyttää tämän lain mukaista etuutta käsitellessään muiden sille säädettyjen tehtävien hoitamista varten saamiaan tietoja, jos on ilmeistä, että ne vaikuttavat tämän lain mukaiseen etuuteen ja tiedot on lain mukaan otettava huomioon päätöksenteossa ja Kansaneläkelaitoksella olisi muutoinkin oikeus saada kyseiset tiedot tämän lain perusteella.

Tämän lain perusteella ei korvata ulkomailla annetun hoidon kustannuksia lukuun ottamatta toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan unionin lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneitä lääkehoidon kustannuksia ja matkakustannuksia sekä hoidon kustannuksia, joita ei korvata rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 9 §:n perusteella.

Toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan unionin lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa aiheutuneet lääkekustannukset korvataan siten kuin 5 ja 6 luvussa säädetään. Ulkomailla aiheutuneiden lääkekustannusten korvaaminen edellyttää, että lääkkeen on määrännyt henkilö, jolla on oikeus määrätä lääkkeitä valtiossa, jossa lääke on määrätty.

Toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan unionin lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa annetun hoidon vuoksi aiheutuneet matkakustannukset korvataan siten kuin 4 luvussa säädetään.

Sairausvakuutusrahastosta maksettavia sairaanhoitovakuutuksen kuluja ovat:

Edellä 1 §:n 6 kohdassa tarkoitetuista toimintakuluista sairaanhoitovakuutuksen kuluja ovat 1 momentin 1—5 kohdassa tarkoitettujen etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakulut.

Sairaanhoitovakuutuksen kuluina otetaan lisäksi huomioon 1 momentissa tarkoitettujen kulujen vuosittaisen muutoksen vaikutus sairausvakuutusrahaston vähimmäismäärän turvaamiseen.

Edellä 1 momentin 1 ja 2 kohdassa tarkoitetuista kuluista vähennetään sairausvakuutusrahastoon takautuvasti maksetut suoritukset.

Kansaneläkelaitos laskuttaa edellä 1 momentin 5 kohdassa tarkoitetut rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 9 §:n perusteella maksetut korvaukset varainhoitovuoden päätyttyä korvauksen saaneen henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuussa olevalta maakunnalta.