HE 322/2022

Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain muuttamisesta

ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annettua lakia. Lakiin lisättäisiin säännökset uudesta hyvinvointialueiden rahoituksen määräytymistekijästä, yliopistosairaalalisästä, jolla on tarkoitus ottaa huomioon yliopistollisista sairaaloista niitä ylläpitäville hyvinvointialueille aiheutuvia muita alueita korkeampia kustannuksia.

Yliopistosairaalalisä otettaisiin huomioon hyvinvointialueiden laskennallisessa rahoituksessa vuodesta 2024 lukien. Yliopistosairaalalisän osuus hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon koko maan rahoituksesta olisi 0,556 prosenttia, mikä vastaa vuoden 2022 tasossa 116 miljoonaa euroa.

Yliopistosairaalalisän perusteella määräytyvä rahoitus kohdennettaisiin yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille ja Helsingin kaupungille niiden asukasmäärän perusteella.

Yliopistosairaalalisä rahoitettaisiin kokonaan valtion lisärahoituksella, joten minkään hyvin-vointialueen rahoitusta ei yliopistosairaalalisän vuoksi vähennettäisi.

Yliopistosairaalalisän perusteella kohdennettava rahoitus otettaisiin huomioon myös hyvinvointialuekohtaisissa siirtymätasauksissa vuodesta 2024 lukien. Yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi rahoitukseen lisättävää osuutta ei kuitenkaan otettaisi siirtymätasausten laskennassa huomioon siltä osin kuin se korottaa siirtymätasauslisien ja vähennysten erotuksen perusteella hyvinvointialueille asukaskohtaisesti jaettavaa määrää. Näin lisärahoitus kohdentuisi kokonaisuudessaan vain yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille.

Laki on tarkoitettu tulemaan voimaan 1.1.2024.

PERUSTELUT

1 Asian tausta ja valmistelu
1.1 Tausta

Eduskunnalle annettiin 24.11.2022 hallituksen esitys laiksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain 35 ja 35 a §:n muuttamisesta (HE 309/2022 vp). Esityksessä esitettiin muutettavaksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain (617/2021, jäljempänä rahoituslaki) siirtymätasausta sekä vuoden 2023 rahoituksen korjaavaa kertakorvausta koskevaa sääntelyä. Esitykseen sisältyi sen valmistelu- ja lausuntovaiheessa ehdotus hyvinvointialueiden rahoituksen uudesta määräytymistekijästä, yliopistosairaalalisästä. Esityksen valmistelua koskevat tiedot ja saatu lausuntopalaute on julkaistu verkko-osoitteessa https://vm.fi/hanke?tunnus=VM077:00/2022. Lausuntopalautetta on myös selostettu tarkemmin esityksen perusteluissa. Sote-ministerityöryhmä käsitteli esityksen sisältöä lausuntopalautteen perusteella lokakuussa 2022. Lausuntopalautteen perusteella ei ollut suoraan löydettävissä yleisesti hyväksyttyä mallia yliopistosairaalalisän toteuttamiseksi.

Hallituksen asettama lainsäädäntösuunnitelmaa koordinoiva epävirallinen ministerityöryhmä linjasi 17.11.2022, että valtiovarainministeriö valmistelee vielä erikseen rahoituslakiin lisättäväksi vuodesta 2024 eteenpäin käyttöön otettavan uuden rahoituksen määräytymistekijän, jolla osoitetaan lisärahoitusta yliopistosairaaloita ylläpitäville hyvinvointialueille näiden asukasmäärien suhteessa. Muutos on tarkoitus toteuttaa vähentämättä muiden hyvinvointialueiden rahoitusta. Lisärahoituksen suuruus koko maan tasolla olisi 116 miljoonaa euroa vuonna 2029 vuoden 2022 tasossa laskettuna. Muutoksen tuottama lisärahoitustarve katetaan rahoitusjärjestelmään osoitettavalla lisärahalla. Valtioneuvosto varaa vuosien 2024–2027 julkisen talouden suunnitelmaan tarvittavat määrärahat.

1.2 Valmistelu

Esitys on valmisteltu virkatyönä valtiovarainministeriössä. Ehdotuksia on käsitelty sosiaali- ja terveysministeriön toimikaudeksi 27.8.2019–31.5.2023 asettamassa rahoitusjaostossa ja sote-johtoryhmässä sekä valtioneuvoston sote-ministerityöryhmässä.

Valtiovarainministeriö on kuullut 16.12.2022 järjestetyssä kuulemistilaisuudessa hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS), sosiaali- ja terveysministeriön, opetus- ja kulttuuriminiteriön sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen edustajia esitysluonnoksesta. Lisäksi esitysluonnos on ollut lausuttavana Lausuntopalvelussa ajalla 16.12.2022– 9.1.2023.

2 Nykytila ja sen arviointi
2.1 Hyvinvointialueiden yleiskatteellinen rahoitus

Hyvinvointialueiden rahoituksesta annettua lakia sovelletaan valtion rahoituksen myöntämiseen hyvinvointialueesta annetussa laissa (611/2021) tarkoitettujen hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien kustannusten kattamiseen. Lakia ei kuitenkaan sovelleta hyvinvointialueiden kustannusten kattamiseen sellaisissa tehtävissä, joiden rahoituksesta on erikseen muualla säädetty tai muualla laissa säädetyn nojalla valtion talousarviossa erikseen määrätty. Rahoituslakia sovelletaan myös Helsingin kaupungin järjestämisvastuulle kuuluvien hyvinvointialueiden tehtävien rahoitukseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla annetussa laissa (615/2021) tarkoitettujen HUS-yhtymän järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien rahoitus katetaan Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin rahoituslain nojalla saamalla rahoituksella.

Rahoituslain 3 §:ssä säädetään hyvinvointialueiden valtion rahoituksen määräytymisestä. Ra-hoituksen määräytymistekijöitä ovat hyvinvointialueen asukasmäärä, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarvetta kuvaavat tekijät, asukastiheys, vieraskielisyys, kaksikielisyys, saaristoisuus, saamenkielisyys, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimet ja pelastustoimen riskitekijät. Pykälän 1 momentissa säädetään määräytymistekijöiden osuuksista koko maan tason rahoituksesta lain voimaantulovuotta edeltävänä vuotena:

Osuus hyvinvointialueiden rahoituksestaprosenttia
Sosiaali- ja terveydenhuolto yhteensä97,715, josta
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarve79,589
Asukasmäärä13,117
Asukastiheys1,466
Vieraskielisyys1,954
Kaksikielisyys0,489
Saamenkielisyys0,013
Saaristoisuus0,110
Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen0,977
Pelastustoimi yhteensä2,285, josta
Asukasmäärä1,486
Asukastiheys0,114
Riskitekijät0,686

Rahoituslain 3 luvussa säädetään niistä perusteista, joilla edellä mainittujen tekijöiden mukainen rahoitusosuus määräytyy hyvinvointialuekohtaisesti. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävillä alueilla on tutkimuksissa havaittu olevan muita alueita korkeammat kustannukset, mutta rahoituslaissa ei ole tällä hetkellä erillistä määräytymistekijää, joka kohdentaisi rahoituksen tältä osin yliopistosairaala-alueille. Rahoitus jakautuu rahoituslain määräytymistekijöiden mukaan kaikille alueille. Esimerkiksi rahoituslain 14 §:ssä ja lain liitteessä säädetyt terveydenhuollon palvelujen tarvetta ja kustannuksia kuvaavat sairauksiin ja sosioekonomisiin tekijöihin perustuvat tarvetekijät pitävät sisällään useita sairaanhoitoa ja erikoissairaanhoitoa vaativia sairauksia, mutta mallissa niiden hoidon vaatimat kustannukset on otettu huomioon keskimääräisinä kustannuksina. Tällöin yliopistosairaaloiden korkeampi kustannustaso ei tule otetuksi huomioon. Sen sijaan erityisesti asukasperusteinen rahoitus kohdentuu väkirikkaimmille alueille, jollaisia yliopistosairaala-alueet ovat. Asukasperusteisella rahoituksella voidaan siten arvioida ainakin osittain kompensoitavan myös yliopistollisten sairaaloiden korkeampia kustannuksia.

Vuonna 2023 yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden rahoitus perustuu siirtymätasauksen vuoksi käytännössä kunkin alueen kunnilta siirtyviin kustannuksiin, joten myös yliopistollisten sairaaloiden korkeammat kustannukset sisältyvät vielä kyseisten ylipistosairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin rahoitukseen. Laskennallisen rahoituksen määräytymistekijät alkavat vaikuttaa aluekohtaiseen rahoitukseen porrastetusti vuodesta 2024 lukien.

Rahoituslain 34 §:ssä säädetään hyvinvointialueiden koko maan valtion rahoituksen tason määräytymisestä vuosina 2023 ja 2024. Pykälän 1 momentin mukaan hyvinvointialueiden valtion rahoituksen koko maan taso vuonna 2023 perustuu kunnilta hyvinvointialueille siirtyvien 5 §:ssä tarkoitettujen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävien kustannusten vuoden 2022 kuntien Tilastokeskukselle toimittamien talousarviotietojen perusteella laskettuun yhteismäärään, johon tehdään 7–9 §:ssä tarkoitetut tarkistukset.

Pykälän 2 momentin mukaan 1 momentissa tarkoitettu koko maan valtion rahoituksen taso tarkistetaan kunnilta siirtyvien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen lakisääteisten tehtävien kustannusten osalta vuoden 2022 kuntien Valtiokonttorille toimittamien palvelukohtaisten tilinpäätöstietojen perusteella. Vuoden 2022 talousarviotietoihin ja tilinpäätöstietoihin perustuvien kustannusten erotus otetaan huomioon korjaamalla 6 §:ssä tarkoitettuja vuoden 2023 laskennallisia kustannuksia.

Pykälän 3 momentin mukaan vuoden 2024 rahoituksen perusteena on 2 momentissa tarkoitettu vuoden 2023 tarkistettu koko maan rahoituksen taso.

Siirtymätasauksesta säädetään rahoituslain 35 §:ssä. Siirtymätasauksella otetaan huomioon hyvinvointialueen laskennallisten kustannusten mukaisen rahoituksen ja hyvinvointialueen alueen kuntien toteutuneiden kustannusten erotus siten, että vuosien 2023-2029 aikana rahoitus muuttuu porrastetusti kohti laskennalliseen rahoitukseen perustuvaa rahoitusta. Asukasta kohden + 200 euroa ylittävä erotus ja vastaavasti asukasta kohden - 100 euroa ylittävä erotus tasataan toistaiseksi pysyvällä siirtymätasauksella (3 ja 5 momentti). Pykälän 2 ja 4 momentissa säädetään siirtymätasauksen porrastuksesta erikseen niin kutsuttujen siirtymätasausvähennysten ja siirtymätasauslisien osalta. Hallituksen esityksessä laiksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain 35 ja 35 a §:n muuttamisesta (HE 309/2022 vp) ehdotetaan, että siirtymätasauslisällä tasattavan rahoituksen erotuksen alarajaa muutettaisiin -100 eurosta - 50 euroon ja samalla muutettaisiin siirtymäajan porrastusta tältä osin.

Siirtymätasaukset rahoitetaan lähtökohtaisesti hyvinvointialueiden kesken. Mainitun pykälän 8 momentin mukaan, jos hyvinvointialueiden rahoitukseen siirtymätasauksena yhteensä tehtävät vähennykset ovat suuremmat kuin siirtymätasauksena yhteensä tehtävät lisäykset, ei tätä erotusta vähennetä hyvinvointialueiden koko maan rahoituksesta, vaan hyvinvointialueiden rahoitukseen lisätään erotusta vastaava määrä. Rahoituksen lisäys on kaikilla hyvinvointialueilla asukasta kohti yhtä suuri. Jos sen sijaan siirtymätasauksena yhteensä tehtävät lisäykset ovat suuremmat kuin vähennykset, hyvinvointialueiden koko maan rahoitukseen lisätään erotusta vastaava määrä ja se kohdennetaan hyvinvointialuekohtaisten siirtymätasauksena tehtävien lisäysten mukaisesti.

Hallituksen esityksessä 309/2022 ehdotetaan, että edellä mainittu valtion siirtymätasauksista rahoittama osuus otettaisiin hyvinvointialueiden koko maan tason rahoituksen jälkikäteistarkistuksessa huomioon laskennallisen rahoituksen lisäksi. Tällöin se ei korottaisi laskennallisten ja toteutuneiden kustannusten erotuksen perusteella jälkikäteistarkistuksena maksettavaa määrää.

2.2 Yliopistollisten sairaaloiden tehtävät ja niiden rahoitus
2.2.1 Yliopistollisten sairaaloiden tehtävät

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain (612/2021, jäljempänä järjestämislaki) 34 §:n mukaan hyvinvointialueilla, joiden alueella sijaitsevat Turun, Oulun ja Tampereen yliopistot ja Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunta, sekä HUS-yhtymällä on oltava yliopistollinen sairaala.

Yliopistollinen sairaala muodostaa toimintojen kokonaisuuden, jossa sairaalaympäristössä yhdistyvät laajan, monimuotoisen ja useiden erikoisalojen potilasvolyymi, tutkimus-, hoito- ja kuntoutus, monitieteinen ja moniammatillinen perus-, jatko- ja täydennyskoulutustoiminta, monitieteinen yliopistotasoinen tutkimus-, kehittämis-, innovaatio- ja testaustoiminta sekä yhteistyö yliopiston lääketieteellisen tai terveystieteellisen tiedekunnan kanssa. Nämä seikat yhdessä erottavat yliopistollisen sairaalan muista sairaaloista tai toimintayksiköistä. Yliopistollista sairaalaa ei ole säädetty itsenäiseksi organisaatiorakenteeksi hyvinvointialueella eikä sillä ole oikeushenkilön asemaa.

Yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet ja HUS-yhtymä hoitavat 1.1.2023 lukien vastaavia tehtäviä kuin aiemmin yliopistollista sairaalaa ylläpitävät sairaanhoitopiirit. Syksyllä 2022 eduskunnalle annetun hallituksen esityksen laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja terveydenhuoltolain 60 §:n muuttamisesta sekä erikoissairaanhoitolain 28 ja 29 §:n kumoamisesta (HE 305/2022 vp) perusteella järjestämislakiin on lisätty 1.1.2023 voimaan tulleet säännökset, joilla täsmennetään ja vahvistetaan yliopistollisen sairaalan tehtäviä ja vastuuta erikoissairaanhoidon palveluissa sekä koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoimintaan liittyvissä tehtävissä. Tavoitteena on vahvistaa yliopistosairaaloiden toimintaedellytyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon uusissa rakenteissa. Yliopistollisten sairaaloiden tehtäviä, roolia ja yhteiskunnallista merkitystä selostetaan tarkemmin edellä mainitussa hallituksen esityksessä.

Viiden yliopistollista sairaalaa ylläpitävän sairaanhoitopiirin alueella asui vuoden 2021 lopun tiedon mukaan yhteensä 3,4 miljoonaa ihmistä eli 61,3 prosenttia Suomen väestöstä (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 1 711 077 asukasta, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 486 198, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 544 524, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 412 913 ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 243 739). Yliopistollinen sairaala tuottaa alueensa väestölle ne erikoissairaanhoidon palvelut, jotka muissa sairaanhoitopiireissä ja hyvinvointialueilla tuottaa alueen keskussairaala. Tämän lisäksi yliopistollisissa sairaaloissa tuotetaan vaativaa erityistason erikoissairaanhoitoa koko Suomen väestölle.

Erikoissairaanhoidon keskittämisestä ja työnjaosta sairaaloiden välillä säädetään tarkemmin terveydenhuoltolain 45 §:ssä ja sen perusteella annetussa valtioneuvoston asetuksessa (582/2017). Sairaanhoitopiirit ovat myös keskenään sopineet työnjaostaan, minkä lisäksi hoidon porrastuksesta on erityisvastuualueilla sovittu erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Hyvinvointialueet sopivat jatkossa työnjaosta järjestämislain 36 §:n mukaisissa yhteistyöalueen sopimuksissa.

Keskitettyjen tehtävien rahoitusvastuu jakautuu kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien kesken. Yliopistollisen sairaalan tuottaessa sosiaali- tai terveyspalveluja toisen hyvinvointialueen asukkaalle toimii alueiden välinen laskutus lähtökohtaisesti kuten järjestämislain 57 §:ssä säädetään. Tällöin asiakkaan oma hyvinvointialue korvaa yliopistosairaala-alueelle ne toteutuneet kulut, jotka ovat aiheutuneet palvelun antamisesta ja joista on vähennetty palvelusta kertyneet toimintatuotot, jollei kustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä tai jolleivät hyvinvointialueet toisin sovi.

Useissa tutkimuksissa on havaittu, että yliopistosairaaloissa erikoissairaanhoidon palvelusuo-ritteiden yksikkökustannukset ovat noin 10 prosenttia korkeammat kuin keskussairaaloissa. Kustannuksia yliopistollisessa sairaalassa ovat nostaneet muun muassa keskitetyn ja vaativan erikoissairaanhoidon palvelujen toteuttamiseksi tarvittava erityisosaava henkilöstö, tilat ja laitteet, valmiuden ylläpito, kansalliset ja alueelliset erityistehtävät ja koordinaatiotehtävät sekä sairaalassa toteutuva laaja koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta.

Yliopistollisen sairaalan koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta linkittyy erot-tamattomasti potilaiden hoitoon, mitä on tarkemmin kuvattu edellä mainitussa yliopistollisten sairaaloiden tehtäviä koskevassa hallituksen esityksessä. Vaikka tätä toimintaa toteutetaan myös muissa sairaaloissa ja terveydenhuollon yksiköissä, on yliopistollisen sairaalan toimintavolyymi merkittävästi suurempaa ja monimuotoisempaa.

Koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta edellyttää rakenteita, henkilöstöä, tiloja, laitteita ja tietojärjestelmiä. Näiden edellytysten ja infrastruktuurin ylläpito on yliopistollista sairaalaa ylläpitävän tahon huomioitava toiminnassaan ja resurssien allokaatiossa. Terveydenhuoltolain 59–60 §:ssä säädetään valtion koulutuskorvauksista yliopistollisille sairaaloille, yliopistoille ja muille terveydenhuollon toimintayksiköille erityisesti lääkärien ja hammaslääkärien perus- ja erikoistumiskoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin ja 61 §:ssä yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksesta. Valtion vuoden 2022 talousarviossa on varattu lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin (EVO-korvaukset) yhteensä 94 200 000 euroa ja yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitusta (VTR) 21 000 000 euroa. Sairaaloiden opetukseen ja tutkimukseen korvamerkityt valtionkorvaukset eivät ole vastanneet tutkimus- ja opetustoiminnan aiheuttamia tosiasiallisia kustannuksia (Linna ja Häkkinen 1996; Linna ym. 1998; Linna ym. 2004; Linna ja Häkkinen 2006; Linna M, Vitikainen K (2008): Opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamat kustannukset sairaaloille vuosina 2004-2006. Stakes. linkki). Koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan kustannuksia on vyörynyt sairaanhoitopiirien suoritehintoihin ja siten kuntien rahoitettavaksi. Sairaanhoitopiirien jäsenkunnat ovat rahoittaneet toimintaa myös muutoin.

Järjestämislain 36 §:n mukaan hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksessa on sovittava muun muassa hyvinvointialueiden työnjaosta, yhteistyöstä ja yhteensovittamisesta koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan toteuttamisessa sekä yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen koordinaatio-, ohjaus- ja neuvontatehtävistä näissä toiminnoissa (3 momentin 7 kohta). Sopimuksessa on myös sovittava siinä sovittuihin vastuisiin liittyvästä rahoituksesta. Kyseistä sääntelyä on täydennetty kesällä 2022 vahvistetulla lailla (L351/2022) siten, että yhteistyösopimuksessa on sovittava myös sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan strategisesta suunnitelmasta. Lainkohdan perustelujen (HE 10/2022 vp, s. 22) mukaan yhteisessä strategiassa määritellään toiminnan painoalueet sekä asetetaan suuntaviivat toiminnalle ja sen organisoinnille, koordinoinnille, työnjaolle ja arvioinnille. Yhteisellä strategialla voidaan sopia myös yhteisistä hankekokonaisuuksista ja niiden rahoituksesta. Strategialla voidaan myös esimerkiksi läpinäkyvästi määritellä toiminnan tavoiterakenteet ja -tehtäväkokonaisuudet sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän eri tasoilla.

2.2.2 Yliopistollisten sairaaloiden rahoitus

Vuoden 2021 tilinpäätösten mukaan yliopistollisten sairaanhoitopiirien toimintansa ylläpitämiseksi saama rahoitus oli yhteensä yli kuusi miljardia euroa: Helsingin ja Uudenmaan sairaan-hoitopiiri 2 945,1 miljoonaa euroa, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 715,7 miljoonaa euroa, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri 537,7 miljoonaa euroa, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 1012,5 miljoonaa euroa ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri 882,2 miljoonaa euroa.

Suurin osa, yli 90 prosenttia, rahoituksesta on kertynyt erikoissairaanhoidon palveluiden myyntituloista. Merkittävimmän osuuden tästä ovat maksaneet kuntayhtymän jäsenkunnat, jotka hankkivat lähes kaiken eritasoisesta erikoissairaanhoidostaan yliopistollisesta sairaalasta. Tämän lisäksi vaativan erikoissairaanhoidon palvelutuotantoa ovat hankkineet muut sairaanhoitopiirit ja kunnat hoidonporrastuksen ja sairaaloiden välisen työnjaon ja keskinäisten sopimusten mukaisesti. Erikoissairaanhoitopiirin palveluita ovat jonkin verran ostaneet myös esimerkiksi vakuutusyhtiöt ja muut tahot. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvityksen mukaan 11,2 prosenttia yliopistosairaaloiden kustannuksista on kohdistunut muiden kuin yliopistosairaanhoitopiirien jäsenkuntien potilaille. Sekä jäsenkuntia että muita tahoja on laskutettu sairaanhoitopiirin hinnoittelun mukaisesti. Lähtökohtaisesti hinnoittelussa on pyritty omakustannusperusteisuuteen, jolloin palvelun tuottamisesta aiheutuneista kustannuksista vähennetään niistä kertyneet toimintatuotot.

Muita tulon lähteitä ovat maksutuotot, joista suurimpina asiakasmaksut (3 - 4 prosenttia tuloista) sekä tuet ja avustukset. Näitä ovat muun muassa valtiolta saadut terveydenhuoltolain 59 §:n mukaiset koulutuskorvaukset (EVO-korvaukset) ja 61 §:n mukaiset tutkimuskorvaukset (VTR). Lisäksi muita tuloja ovat sairaanhoitopiireittäin vaihteleva muu jäsenkunnilta saatu rahoitus (esimerkiksi asukaspohjainen valmiusrahastomaksu ja suora tutkimus- ja kehittämisrahoitus) ja muut tulot (esimerkiksi tutkimus- kehittämis- ja innovaatiotoimintaan ulkopuolisena rahoituksena saadut tulot).

Valtion vuoden 2022 talousarviossa momentilla 33.60.33 on varattu lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin (EVO-korvaukset) yhteensä 94 200 000 euroa. Määräraha jakautuu siten, että 61 700 000 euroa on varattu lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvausten maksamiseen yliopistollista sairaalaa ylläpitäville kuntayhtymille, 29 400 000 euroa muille terveydenhuollon toimintayksiköille ja erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutusta järjestäville yliopistoille 3 100 000 euroa. Vuonna 2021 EVO-koulutuskorvausten kokonaismääräraha valtion talousarviossa oli vastaavasti 96 000 000 euroa, joista yliopistollisille sairaaloille oli varattu 61 600 000 euroa.

Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitus (VTR) jakautuu vuosina 2020–2023 seuraavasti: HYKS erityisvastuualue 41,37 prosenttia, KYS erityisvastuualue 12,64 prosenttia, OYS erityisvastuualue 13,71 prosenttia, TAYS erityisvastuualue 14,44 prosenttia ja TYKS erityisvastuualue 17,84 prosenttia. Vuonna 2022 rahoitusta on varattu määrärahaa 21 000 000 euroa. Rahoitus jakautuu vuonna 2022 erityisvastuualueittain seuraavasti: HYKS erityisvastuualue 8,69 milj. euroa, KYS erityisvastuualue 2,65 miljoonaa euroa, OYS erityisvastuualue 2,88 miljoonaa euroa, TAYS erityisvastuu-alue 3,03 miljoonaa euroa ja TYKS erityisvastuualue 3,75 miljoonaa euroa.

Jatkossa hyvinvointialueiden ylläpitämien yliopistollisten sairaaloiden rahoitus perustuu lähtökohtaisesti valtion yleiskatteelliseen rahoitukseen. Yliopistosairaalatehtävien aiheuttamien korkeampien kustannusten kompensaatiota voidaan arvioida sisältyvän rahoitusmallissa erityisesti asukasperusteiseen rahoitukseen, joka ohjautuu suurelta osin nimenomaan asukasmääriltään suurille yliopistosairaala-alueille. Sen sijaan esimerkiksi terveydenhuollon tarvetekijöihin perustuva rahoitus ei kompensoi yliopistosairaalan korkeampia palvelujen tuotantokustannuksia, koska se perustuu keskimääräisiin hoitokustannuksiin.

Lisäksi hyvinvointialueiden yliopistollisten sairaaloiden palvelutuotannon kustannuksia katetaan laskuttamalla muilta hyvinvointialueilta järjestämislain 57 §:n perusteella niiden asukkaille tuotettujen palvelujen kustannuksia. Palvelujen kustannuksia katetaan osin myös asiakkailta perityillä asiakasmaksuilla. Yliopistollisen sairaalan tutkimuksen ja opetuksen kustannuksia saadaan katetuksi osittain edellä mainitulla valtion erillisrahoituksella. Hyvinvointialueiden tulee lisäksi keskenään sopia myös nyt kyseessä olevien tehtävien rahoituksesta järjestämislain 36 §:ssä tarkoitetussa yhteistyöalueen sopimuksessa.

Osa TKKI-toimintaan kohdennetuista suorista kustannuksista on mahdollista arvioida kirjanpidosta. Sen sijaan koko opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamaa kustannusrasitusta on lähes mahdoton erottaa luotettavasti kustannuslaskennan tai kirjanpidon keinoin sairaalan palvelutuotannosta. Opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamien kustannusten arvioidaan olevan noin 8-12 pro-senttia yliopistollisen sairaanhoitopiirin kustannuksista. (lähde: Linna 2006). Kustannukset ovat kuitenkin epäsuoria ja laskennallisia ja kuvaavat enemmän opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamaa tuotannon menetystä eli kriittisten tuotannontekijöiden käyttöä muuhun kuin varsinaiseen potilastyöhön.

TKKI-toimintaa tehdään kaikissa kunnissa ja sairaanhoitopiireissä ja tulevaisuudessa kaikilla hyvinvointialueilla. Muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon eri ammattilaisten koulutustoimintaa on kaikilla hyvinvointialueilla. TKKI-toimintaan kohdennettujen resurssien oikeudenmukainen vertailu kuntien ja sairaanhoitopiirien ja tulevaisuudessa hyvinvointialueiden välillä on vaikeaa. Kansallisesti vertailukelpoista tietoa yliopistollista sairaalaa ylläpitävien tahojen ja muiden kuntien ja sairaanhoitopiirien TKKI-toiminnasta tai sen resursoinnista ei ole saatavilla. Myöskään TKKI-toiminnan eri osa-alueiden tai yliopistosairaaloiden muiden eritystehtävien kustannuksia ei pystytä luotettavasti erittelemään. Luotettava, vertailukelpoinen arviointi edellyttäisi kansallisesti yhtenäistä kustannusraportointia sekä toimintojen yhdenmukaista määrittelyä. Lisäksi tulisi ottaa vielä tarkemmin huomioon eri hyvinvointialueiden potilasrakenteessa olevat erot, muut erityistehtävät sekä tuottavuuserot ja niiden syyt. Kullekin hyvinvointialueelle kohdistuvan kustannustaakan kattaminen erillisenä rahoituksena edellyttäisi merkittävää lisätutkimusta eikä todennäköisesti olisi toteutettavissa lähivuosina.

2.3 THL:n tutkimuksen mukaiset yliopistollisten sairaaloiden korkeammat kustannukset

Toukokuussa 2022 julkaistussa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimuksessa (Häkkinen, Unto ym.: Olosuhdetekijät sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa. THL Työpaperi 2022/025, linkki) on arvioitu muiden olosuhdetekijöiden ohella yliopistollisista sairaaloista aiheutuvia muita sairaaloita korkeampia kustannuksia.

THL:n yliopistosairaaloita koskeva tutkimus perustuu tilastolliseen malliin, tarkemmin tavalliseen lineaariseen regressiomalliin, jossa on tutkittu yksikkökustannuksia yliopistosairaaloiden ja keskussairaaloiden välillä lukuisin oletuksin. Sairaalatason tarkastelussa tutkimuksessa on selitetty yksikkökustannuksia yliopistosairaalastatuksella. Tutkimuksessa on hyödynnetty sairaaloiden toiminta- ja tuottavuustilaston tuottajakohtaisia tietokantoja vuosilta 2015–2019. Yksikkökustannukset on tutkimuksessa määritelty kustannusten ja tuotoksen suhteella. Tuotosta tutkimuksessa on mitattu hoitojaksoilla. Sairaalatason tarkastelussa tuotosta on mitattu myös hoitoepisodeilla, jotka kuvaavat sitä, kuinka monta hoitojaksoa potilaan tietyn sairauden tai terveysongelman hoitamiseen kertyy kalenterivuoden aikana. THL:n tutkimukseen sisältyy melko paljon epävarmuutta ja tutkimuksessa arvioitujen yliopistosairaaloihin liittyvien ylimääräisten yksikkökustannusten arvioitu vaihteluväli on melko suuri. Tutkimuksessa ei ole kattavasti raportoitu selitysasteita, mutta erikoisalatarkastelussa raportoidut selitysasteet (r 2) vaihtelevat välillä noin 0,2-0,3, eli selitysasteet ovat melko alhaisia.

Tutkimuksessa todetaan johtopäätöksenä (s. 14) tutkimuksen empiirisen tarkastelun osoittavan, että yliopistosairaaloissa yksikkökustannukset ovat noin 10 prosenttia korkeammat kuin muissa keskussairaaloissa. Edelleen, kun otetaan huomioon se, että muiden kuin yliopistosairaanhoitopiirien potilaille kohdistuu 11,2 prosenttia yliopistosairaaloiden kustannuksista, ovat yliopistosairaanhoitopiirien jäsenkunnat rahoittaneet laskennallisesti noin 8,9 prosentin lisäkustannukset. Somaattisen erikoissairaanhoidon kustannukset ovat noin 32 prosenttia kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon menoista. Näin ollen yliopistosairaaloita ylläpitäville hyvinvointialueille tulisi maksaa lisäkustannusten kattamiseksi yhteensä noin 350 miljoonaa euroa, eli 1,8 prosentin lisärahoitus vuoden 2020 rahoituksen tasossa.

Laskelma perustuu siihen, että yliopistosairaaloiden osuus somaattisen erikoissairaanhoidon kustannuksista on 63 prosenttia eli 0,32 * 8,9 % * 0,63 = 1,8 % missä 0,32 on somaattisen erikoissairaanhoidon osuus sote-kustannuksista ja 8,9 % yliopistosairaanhoitopiirien jäsenkuntien lisärahoitus. Sairaaloiden toiminta- ja tuottavuustilaston mukaan vuoden 2019 rahoituksen tasossa 8,9 prosenttia somaattisen erikoissairaanhoidon kustannuksista vastaa 345 miljoonaa euroa. Laskelma voi kuitenkin aliarvioida lisärahoitustarvetta muun muassa siksi, koska siinä ei voitu arvioida yliopistosairaaloiden psykiatrian erikoisalan mahdollisia lisäkustannuksia.

THL:n tutkimuksen taustalla on rahoitusmalli, jossa ei ole erikseen asukasperusteista rahoitusta, vaan rahoitus perustuisi tarvetekijöihin ja eräisiin olosuhdetekijöihin, joita olisivat muun ohella nyt kyseessä oleva yliopistosairaalan muita alueita korkeammat kustannukset ja toisaalta myös erillisenä tekijänä alueellisiin palkkaeroihin perustuva tekijä. Palkkaerojen huomioimisen jälkeen yliopistosairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille tulisi tutkimuksen mukaan kohdistaa lisärahoitusta yhteensä 1,5 prosenttia, eli 280 miljoonaa euroa. Havaitut palkkaerot voivat johtua alueiden välisistä ammattiryhmien palkkaeroista, mutta toisaalta osin myös yliopistosairaalatehtävien vaatimasta korkeammin koulutetusta henkilöstöstä, joka tekee vastaavia tehtäviä kuin keskussairaaloissa, mikä nostaa yksikkökustannuksia yliopistosairaaloissa.

Edellä mainittuun tutkimukseen sisältyy useita tutkimuksellisia oletuksia, joten tutkimusten tulosten suoraviivaiseen tulkintaan tulee suhtautua varauksella. Lisäksi on olennaista huomata, että yliopistollisten sairaaloiden korkeampien kustannusten rahoitusosuutta on tutkimuksessa arvioitu suhteessa tutkijoiden esittämään malliin, eikä suhteessa voimassa olevan lainsäädännön mukaiseen hyvinvointialueiden rahoitusmalliin, jossa esimerkiksi asukasperusteinen osuus jo kohdentaa rahoitusta näihin kustannuksiin.

2.4 Eduskunnan kannanotot

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta totesi hallituksen esityksestä sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistukseen liittyvän rahoituslainsäädännön muuttamiseksi (HE 68/2022 vp) antamassaan lausunnossa (StVL 8/2022 vp, s. 7) yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden erityisaseman huomioinnin rahoitusjärjestelmässä olevan perusteltua ja tärkeää niiltä osin, kun siihen liittyvillä tehtävillä on kustannusvaikutuksia. Valiokunta kuitenkin viittasi julkisen talouden suunnitelmaa vuosille 2023—2026 koskevaan selontekoon antamaansa lausuntoon StVL 5/2022 vp (s. 8) ja korosti, että vaikka tutkimustoiminnan suurin volyymi on hyvinvointialueilla, joilla on yliopistosairaala, tehdään tutkimustoimintaa myös muilla hyvinvointialueilla. Samoin hyvinvointialueille annetusta koulutustehtävään liittyvästä vastuusta aiheutuu kustannuksia kaikille hyvinvointialueille. Myös yliopistosairaalaa ylläpitävien alueiden vastuulla olevien keskitettyjen sekä erityisen vaativien erikoissairaanhoidon palvelujen sekä valmiuden ylläpidosta aiheutuvat kustannukset tulee arvioida ja ottaa valtion rahoituksessa huomioon siltä osin, kuin niistä aiheutuvia kustannuksia ei ole mahdollista tai perusteltua kattaa alueiden välisellä laskutuksella.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta korosti tieteellisen tutkimuksen merkitystä sairauksien hoitoon liittyvän kliinisen tutkimuksen, palvelujärjestelmän toimivuuden sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen turvaamiseksi. Laadukkaiden palvelujen varmistamiseksi palvelujärjestelmän toiminnan sekä hoidon ja hoivan on perustuttava tutkittuun tietoon. Myös osaltaan hyvinvointialueiden vastuulla oleva sosiaali- ja terveydenhuollon koulutustehtävä on palvelujärjestelmän toimivuuden, kestävyyden ja laadun näkökulmasta välttämätöntä resursoida kaikille alueille oikeudenmukaisesti ja riittävästi.

Sosiaali ja terveysvaliokunta toisti uudelleen aiemman näkemyksensä (StVL 5/2022 vp, s. 8 sekä StVM 3/2022 vp, s. 8–9) ja korosti, että valtioneuvoston on tarpeen arvioida ja valmistella tarvittaessa säädösmuutokset, jotta kaikille hyvinvointialueille kohdistetaan riittävä rahoitus sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimuksen sekä koulutuksen rahoitustarpeiden perusteella näihin toimintoihin oikeudenmukaisesti. Tutkimukseen ja koulutukseen kohdistettava rahoitus ei myöskään saa vaarantaa palveluihin palvelutarpeen perusteella kohdennettua rahoitusta millään alueella. Koska palveluista, tutkimuksesta ja koulutuksesta kullekin hyvinvointialueelle aiheutuvan kustannustaakan kriteerit ja toiminnan perusteet eroavat kaikissa kolmessa toiminnossa toisistaan, voisi valiokunnan näkemyksen mukaan olla rahoituksen läpinäkyvyyden sekä rahoituksen riittävyyden arvioinnin kannalta perusteltua osoittaa rahoitus näihin toimintoihin kullekin hyvinvointialueelle erillisinä rahoituksina.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta viittasi myös sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen uudistusta koskevan lainsäädännön käsittelyn yhteydessä hyväksyttyyn kahdeksanteen sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoimintaa ja niiden rahoitusta koskevaan lausumaan (EV 111/2021 vp, s. 2). Lausuman mukaan eduskunta edellyttää, että sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta ja niiden rahoitusta koskeva erillislainsäädäntö saatetaan eduskunnan käsittelyyn siten, että se tulee voimaan viimeistään ennen sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen toimeenpanoa. Hallituksen on turvattava yliopistollisten sairaaloiden mahdollisuus tehdä edelleen tieteellistä tutkimusta ja tuottaa alan perus- ja erikoistumiskoulutusta.

Eduskunnan hallintovaliokunta totesi edellä mainitusta hallituksen esityksestä 68/2022 vp antamassaan mietinnössä (HaVM 15/2022 vp, s. 6–7), että saadun selvityksen mukaan yliopistosairaalaa ylläpitävien alueiden ylimääräiset kustannukset sisältyvät siirtymätasauksen vuoksi näiden alueiden yleiskatteelliseen rahoitukseen vielä vuonna 2023. Laskennallisen rahoituksen määräytymistekijät alkavat käytännössä vaikuttaa aluekohtaiseen rahoitukseen porrastetusti vuodesta 2024 lukien. Hallintovaliokunta kiirehti nyt kyseessä olevan esityksen valmistelua. Hallintovaliokunnan mukaan yliopistollisia sairaaloita ylläpitävien hyvinvointialueiden rahoitus tulisi toteuttaa siten, ettei se vaaranna palveluiden riittävää rahoitusta muilla hyvinvointialueilla.

3 Tavoitteet

Esityksen tavoitteena on varmistaa oikeudenmukainen ja perusteltu malli yliopistollisten sairaaloiden toiminnasta hyvinvointialueille aiheutuvien kustannusten huomioon ottamiseksi hyvinvointialueiden yleiskatteellisessa rahoituksessa. Tarkoituksena on turvata yliopistollisten sairaaloiden tehtävien rahoitus jatkossa niiden toiminnan järjestämisvastuun siirryttyä hyvin-vointialueille.

4 Ehdotukset ja niiden vaikutukset
4.1 Keskeiset ehdotukset
4.1.1 Yliopistosairaalalisän perusteet ja taso

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi hyvinvointialueiden yleiskatteellisen rahoituksen uudesta määräytymistekijästä, yliopistosairaalalisästä, jolla otettaisiin huomioon yliopistollista sairaalaa ylläpitävien alueiden tutkimuksissa todettuja muita alueita korkeampia kustannuksia. Kustannukset sisältyvät kunnilta siirtyvään koko maan tason rahoitukseen, mutta ilman erillistä määräytymistekijää rahoitus ei kohdennu nykytilaa vastaavasti yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille. Tarkoituksena on parantaa hyvinvointialuekohtaisen rahoituksen oikeudenmukaista kohdentumista siten, että yliopistollisia sairaaloita ylläpitävillä alueilla ei jouduttaisi käyttämään asukkaiden palveluihin tarkoitettua rahoitusta nyt kyseessä olevien tehtävien rahoitukseen.

Esityksen mukaan yliopistosairaalalisän osuudeksi hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon koko maan rahoituksesta ehdotetaan 0,556 prosenttia, mikä vastaisi vuoden 2022 tasolla 116 miljoonaa euroa. Yliopistosairaalalisä rahoitettaisiin kokonaan valtion lisärahoituksella, joten minkään hyvinvointialueen rahoitusta ei ehdotetun yliopistosairaalalisän vuoksi vähennettäisi. Vuodesta 2024 lukien hyvinvointialueiden koko maan rahoituksen tasoa korotettaisiin edellä mainitun rahoitusosuuden verran yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi. Ehdotettu yliopistosairaalalisän taso 116 miljoonaa euroa vastaa sitä tasoa, mikä syksyllä 2022 lausunnoilla olleen esitysluonnoksen mukaan olisi koko maan tasolla nettona siirtynyt yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille, kun yliopistosairaalalisä olisi rahoitettu rahoitusmallin sisältä vähentämällä kaikkien alueiden asukasperusteista rahoitusosuutta.

Yliopistosairaaloiden korkeammat kustannukset johtuvat muun muassa erityisosaamisen, laitteiston ja tilojen ylläpidosta (vaativa erikoissairaanhoito), muita sairaanhoitopiirejä monimuotoisemmasta ja vaativammasta koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnasta sekä muista lakisääteisistä tai sovituista tehtävistä. On myös huomioitava, että laaja-alainen opetustehtävä ja tutkimus osin alentavat palvelutuotannon tuottavuutta. Lisäksi yliopistollisen sairaalan tehtävien hoito edellyttää valmiuden, varautumisen ja riittävän kapasiteetin ylläpitoa.

Yliopistollisista sairaaloista aiheutuvia korkeampia kustannuksia on perusteltua ottaa huomioon yleiskatteellisessa rahoituksessa siltä osin kuin niitä ei saada katetuksi muutoin. Esimerkiksi potilaiden hoito sekä koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta lomittuvat erottamattomasti toisiinsa eikä niitä toiminnallisesti ole mahdollista arvioida erikseen. Näin ollen näitä kustannuksia ei pystytä luotettavasti erittelemään kustannuslaskennan tai kirjanpidon keinoin sairaalan palvelutuotannosta. Siten niitä ei ole kokonaisuudessaan mahdollista sisällyttää yliopistosairaala-alueen muilta alueilta palvelutuotannosta laskutettaviin kustannuksiin niiden osuutta vastaavasti. Järjestämislain sääntely edellyttää hyvinvointialueiden sopivan yhteistyöalueen sopimuksessa muun ohella työnjaosta ja siihen liittyen myös yliopistollisten sairaaloiden tehtävistä ja niiden rahoituksesta, mutta edellä mainitusta syystä kustannusten täysimääräisen rahoituksen järjestyminen myös tätä kautta on vaikeaa. Koulutukseen ja tutkimukseen myönnetty valtion erillisrahoitus ei riitä kattamaan toiminnasta aiheutuvia korkeampia kustannuksia. Kattavan valtion erillisrahoituksen toteuttaminen edellyttäisi vielä merkittävää lisätutkimusta eikä olisi todennäköisesti toteutettavissa lähivuosina.

Yliopistosairaalalisän tasoa on arvioitu esityksen valmistelun aiemmissa vaiheissa edellä mainitun THL:n tutkimuksen pohjalta ja pyritty suhteuttamaan sitä rahoituslaissa säädettyyn rahoitusmalliin. Tutkimuksessa tutkijoiden esittämä rahoitusmalli perustui kuitenkin lähes kokonaan tarveperusteisiin malliin, ja siinä ei olisi ollut lainkaan asukasperusteista rahoituksen määräytymistekijää. Rahoituslain mukaisessa rahoitusmallissa asukasperusteinen osuus kuitenkin kohdentaa jo osin rahoitusta myös kyseessä oleviin korkeampiin kustannuksiin. Lisäksi tutkimuksessa ehdotettuun rahoituksen tasoon sisältyi useita tutkimuksellisia oletuksia ja tutkimuksen virhemarginaali oli suuri.

Kevään ja syksyn 2022 lausuntopalautteen perusteella yliopistosairaalalisä nähtiin lähtökohtaisesti perustelluksi, mutta erityisesti sen rahoitusosuuden vähentäminen muilta hyvinvointialueilta nähtiin ongelmalliseksi. Lausuntopalautteen perusteella yliopistosairaalalisän oikeasta tasosta ei saatu yhteneväisiä näkemyksiä. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävien alueiden ja muiden alueiden kannat poikkesivat toisistaan merkittävästi.

4.1.2 Yliopistosairaalalisän kohdentaminen

Yliopistosairaalalisä otettaisiin huomioon yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin rahoituksessa. Rahoituksen kohdentamiseksi hyvinvointialueiden välillä oli syksyn 2022 lausuntokierroksella arvioitavana kolme eri vaihtoehtoa. Lausuntopalaute jakaantui puhtaasti sen mukaan, minkä vaihtoehdon mukaan kukin alue olisi saanut eniten rahoitusta, eikä mikään vaihtoehdoista noussut selkeästi perustelluimmaksi. Uudella lausuntokierroksella vuodenvaihteessa 2022-2023 lausuntopalaute jakautui vastaavalla tavalla yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen asukasmäärän ja toisaalta yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen yhteistyöalueen asukasmäärän välillä.

Esityksessä yliopistosairaalalisä ehdotetaan kohdennettavaksi yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen ja Helsingin kaupungin asukasluvun perusteella. Tämän kohdentamistavan katsotaan ottavan parhaiten huomioon nimenomaan yliopistosairaalalisällä katettavaksi tarkoitettuja kustannuksia. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävälle hyvinvointialueelle aiheutuu yliopistollisesta sairaalasta sellaisia muihin hyvinvointialueisiin nähden ylimääräisiä kustannuksia, joita aiemmin ovat rahoittaneet yliopistollista sairaalaa ylläpitävän sairaanhoitopiirin kunnat lisärahoituksellaan.

Ehdotetun kohdentamisvaihtoehdon voidaan katsoa kohdentavan rahoituksen kokonaisuutena riittävän oikeudenmukaisesti suhteessa eri yliopistosairaala-alueiden palvelu-, koulutus- tutkimus-, kehitys- ja innovaatiotoiminnan mittaluokkaan ja niistä alueille välillisesti aiheutuviin sellaisiin ylimääräisiin kustannuksiin, joiden ei voida katsoa muutoin tulevan katetuksi. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävä hyvinvointialue tuottaa myös esimerkiksi edellä mainituista tehtävistä johtuen eritasoisen erikoissairaanhoitonsa alueensa asukkaille muita alueita korkeammin kustannuksin. Tällöin yliopistosairaalalisä kohdentuisi nimenomaan kattamaan sen väestön palveluiden toteuttamisen kustannuksia, jonka kustannukset ovat erikoissairaanhoidon palveluissa korkeammat.

Rahoituksen erot hyvinvointialueiden välillä asukasta kohden laskettuina eivät myöskään kasva suhteettoman suuriksi kuten yhteistoiminta-alueen väestömäärään perustuvissa vaihtoehdoissa. Lisäksi hyvinvointialueen asukasmäärään perustuva vaihtoehto on yksinkertainen ja läpinäkyvä, eikä siinä tarvita HUS-yhtymää koskevaa erillissääntelyä toisin kuin kahdessa muussa esitetyssä vaihtoehdossa.

4.1.3 Yliopistosairaalalisän ottaminen huomioon siirtymätasauksissa

Yliopistosairaalalisän perusteella kohdennettava rahoitus ehdotetaan otettavaksi huomioon hyvinvointialuekohtaisissa siirtymätasauksissa vuodesta 2024 lukien. Jos näin ei tehtäisi, yliopistosairaalalisän perusteella huomioon otettava rahoitus otettaisiin osin päällekkäin huomioon sekä laskennallisessa rahoituksessa että siirtymätasauksissa.

Hyvinvointialueen siirtymätasaus tarkistettaisiin vuoden 2024 rahoituksesta alkaen siten, että hyvinvointialuekohtaiseen siirtymätasaukseen lisätään yliopistosairaalalisän kanssa lasketun laskennallisen rahoituksen ja ilman yliopistosairaalalisää lasketun laskennallisen rahoituksen erotus. Vastaavalla tavalla rahoituslain mukaan otetaan huomioon siirtymätasauksissa vuoden 2026 alusta sovellettavan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen perusteella määräytyvä rahoitus.

Yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi vuodesta 2024 rahoitukseen lisättävää osuutta (116 miljoonaa euroa vuoden 2022 tasossa) ei kuitenkaan otettaisi siirtymätasausten laskennassa huomioon siltä osin kuin se mahdollisesti korottaa siirtymätasauslisien ja -vähennysten erotuksen perusteella hyvinvointialueille asukaskohtaisesti jaettavaa määrää. Tarkoituksena on varmistaa, että yliopistosairaalalisän valtion lisärahoitus kohdentuu nimenomaan yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille, eikä jakaudu tässä tilanteessa osin kaikille muillekin alueille.

4.2 Pääasialliset vaikutukset
4.2.1 Vaikutukset hyvinvointialueiden rahoitukseen
4.2.1.1 Vaikutukset hyvinvointialueiden laskennalliseen rahoitukseen

Yliopistosairaalalisää esitetään uudeksi rahoituksen määräytymistekijäksi, jolla osoitetaan lisärahoitusta yliopistosairaaloita ylläpitäville hyvinvointialueille 116 miljoonaa euroa vuodesta 2024 lukien. Yliopistosairaalalisä rahoitetaan valtion rahoitusjärjestelmään osoittamalla lisärahalla. Muutoksella olisi siten vaikutusta ainoastaan yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden rahoitukseen. Koska yliopistosairaalalisä rahoitetaan rahoitusjärjestelmän ulkopuolisella rahoituksella, ei sillä olisi vaikutusta niiden hyvinvointialueiden rahoitukseen, joilla ei ole yliopistollista sairaalaa.

Yliopistosairaalalisän määrä olisi 116 miljoonaa euroa, joka vastaa 0,543 prosenttia hyvinvointialueiden laskennallisesta rahoituksesta vuoden 2022 tasossa. Yliopistosairaalalisä kohdennettaisiin yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille ja Helsingin kaupungille niiden asukasmäärien perusteella. Yliopistosairaalalisä kohdentuu tasasuuruisesti euroa asukasta kohden laskettuna, jolloin kaikkien yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden laskennallinen rahoitus kasvaisi noin 34 euroa asukasta kohden.

Taulukossa 1 on kuvattu 116 miljoonan euron tasoisen yliopistosairaalalisän vaikutus yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden laskennalliseen rahoitukseen. Taulukon 1 laskelma on tehty vuoden 2022 tasossa. Jäljempänä kohdassa 4.2.1.2 arvioidaan yliopistosairaalalisän vaikutusta aluekohtaisiin siirtymätasauksiin.

Taulukko 1. Yliopistosairaalalisän vaikutus hyvinvointialueiden laskennalliseen rahoitukseen

Yliopistosairaalalisä 116 milj. euroa rahoituksesta, kohdennettuna yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden asukasmäärän perusteella
HyvinvointialueYliopistosairaalalisä yliopistosairaalalisä Laskennallisen rahoituksen muutos, ilman yo-sairaalalisääLaskennallinen rahoituksen muutos, yo-sairaalalisällä
 1000 euroa€/as.€/as.€/as.
Helsinki22 618 607 34 -343 -309
Vantaa ja Kerava9 445 744 34 22 56
Länsi-Uusimaa16 314 856 34 -11 24
Itä-Uusimaa3 383 013 34 253 288
Keski-Uusimaa6 863 190 34 -84 -50
Varsinais-Suomi16 575 329 34 174 208
Satakunta0 0 -97 -97
Kanta-Häme0 0 84 84
Pirkanmaa18 002 472 34 -29 5
Päijät-Häme0 0 257 257
Kymenlaakso0 0 -134 -134
Etelä-Karjala0 0 -57 -57
Etelä-Savo0 0 -239 -239
Pohjois-Savo8 548 086 34 -27 7
Pohjois-Karjala0 0 525 525
Keski-Suomi0 0 20 20
Etelä-Pohjanmaa0 0 16 16
Pohjanmaa0 0 -59 -59
Keski-Pohjanmaa0 0 302 302
Pohjois-Pohjanmaa14 248 703 34 60 95
Kainuu0 0 -137 -137
Lappi0 0 281 281
Manner-Suomi yhteensä116 000 000
4.2.1.2 Yliopistosairaalalisän ottaminen huomioon siirtymätasauksissa

4.2.1.2.1 Voimassa olevan rahoituslain mukainen siirtymätasaus ilman yliopistosairaalalisää

Rahoituslain mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistuksen muutoksia rajataan siten, että vuoden 2022 perusteella lasketun hyvinvointialuekohtaisen laskennallisen rahoituksen ja kuntien siirtyvien kustannusten välinen erotus rajataan nollaan euroon vuonna 2023. Siirtymäkausi vuosille 2023–2029 on porrastettu siten, että vuonna 2029 vuoden 2022 tasossa lasketun hyvinvointialuekohtaisen laskennallisen rahoituksen ja siirtyvien kustannusten erotus voi olla enintään -100/200 euroa asukasta kohti. Sen yli menevä osa on toistaiseksi pysyvää siirtymätasausta, jonka nettosumman (tasauslisät ja –vähennykset) valtio rahoittaa hyvinvointialueille.

Taulukoissa 2 ja 3 kuvataan voimassa olevan rahoituslain mukainen vuosien 2023–2029 siirtymäkausi. Laskelmat on tehty kuntien vuoden 2021 tilinpäätöstietojen ja vuoden 2022 talousarviotietojen perusteella. Euromääräiset vaikutukset muuttuvat vielä hyvinvointialuekohtaisesti ja koko maan tasolla, kun kuntien vuoden 2022 palveluluokkakohtaiset tilinpäätöstiedot valmistuvat.

Taulukossa 2 kuvataan hyvinvointialuekohtainen siirtymätasaus euroa asukasta kohti laskettuna siirtymäkaudelle 2023–2029. Laskennan perusteena on vuoden 2022 mukainen rahoituksen taso. Mikäli hyvinvointialueen laskennallinen rahoitus on korkeampaa kuin alueen kuntien siirtyvät kustannukset vuoden 2022 tasossa, vähennetään alueen saamaa laskennallista rahoitusta euroa asukasta kohti laskettuna taulukon kuvaamalla tavalla. Mikäli siirtyvät kustannukset ovat laskennallista rahoitusta korkeammat, lisätään alueen saamaan laskennalliseen rahoitukseen siirtymätasausta euroa asukasta kohti laskettuna taulukon kuvaamalla tavalla. Vuodesta 2026 eteenpäin siirtymätasauksen määrässä huomioidaan hyvinvointialuekohtainen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin. Arviolaskelmissa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin perustuu kuntien tietoihin.

Enimmäismuutokset (-100/200 euroa asukasta kohden) vuonna 2029 ja sen jälkeen toistaiseksi pysyvänä siirtymätasauksena täyttyvät yhteensä yhdeksällä hyvinvointialueella. Helsingin kaupungin ja kolmen hyvinvointialueen kuntien siirtyvät kustannukset ovat asukasta kohden laskettuna yli 100 euroa korkeammat kuin niiden laskennallinen rahoitus vuoden 2022 tasossa laskettuna. Näille alueille jää vuodesta 2030 eteenpäin toistaiseksi voimassa oleva siirtymätasauslisä. Viidellä hyvinvointialueella laskennallinen rahoitus on asukasta kohden laskettuna yli 200 euroa korkeampaa kuin niiden kuntien siirtyvät kustannukset vuoden 2022 tasossa laskettuna. Näille alueille jää vuodesta 2030 eteenpäin toistaiseksi voimassa oleva siirtymätasausvähennys.

Taulukko 2. Siirtymätasauksen määrä voimassa olevan lain mukaan hyvinvointialueittain, euroa/asukas.

2023202420252026202720282029

Siirtymätasaus min/max

euroa/asukas

+/- 0 €/as +/- 10 €/as +/-30 €/as +/-60 €/as +90/-75€/as +150/-90 €/as +200/-100 €/as
Helsinki343 333 313 289 274 259 249
Vantaa ja Kerava-22 -12 0 0 0 0 0
Länsi-Uusimaa11 1 0 0 0 0 0
Itä-Uusimaa-253 -243 -223 -195 -165 -105 -55
Keski-Uusimaa84 74 54 39 24 9 0
Varsinais-Suomi-174 -164 -144 -114 -84 -24 0
Satakunta97 87 67 26 11 0 0
Kanta-Häme-84 -74 -54 -25 0 0 0
Pirkanmaa29 19 0 0 0 0 0
Päijät-Häme-257 -247 -227 -201 -171 -111 -61
Kymenlaakso134 124 104 66 51 36 26
Etelä-Karjala57 47 27 0 0 0 0
Etelä-Savo239 229 209 174 159 144 134
Pohjois-Savo27 17 0 0 0 0 0
Pohjois-Karjala-525 -515 -495 -482 -452 -392 -342
Keski-Suomi-20 -10 0 0 0 0 0
Etelä-Pohjamaa-16 -6 0 0 0 0 0
Pohjanmaa59 49 29 0 0 0 0
Keski-Pohjanmaa-302 -292 -272 -228 -198 -138 -88
Pohjois-Pohjamaa-60 -50 -30 -1 0 0 0
Kainuu137 127 107 50 35 20 10
Lappi-281 -271 -251 -222 -192 -132 -82

Manner-Suomi

yhteensä

-0 -1 -2 -2 1 10 17

Taulukossa 3 kuvataan vahvistetun rahoituslain mukainen siirtymätasauksen määrä yhteensä vuosille 2023–2029 hyvinvointialueittain ja siirtymäkauden vaikutus valtiontalouteen.

Vuoden 2022 tasossa laskennallinen rahoitus on kuntien siirtyviä kustannuksia alhaisempaa yhteensä kymmenellä hyvinvointialueella ja Helsingin kaupungilla. Nämä saavat siirtymätasausta vuonna 2023 yhteensä 371 miljoonaa euroa. Vuonna 2029 vastaava summa on yhteensä 186,5 miljoonaa euroa, mikä jää pysyvänä siirtymätasauksena hyvinvointialueiden rahoitukseen.

Yhteensä 11 hyvinvointialueella laskennallinen rahoitus on kuntien siirtyviä kustannuksia korkeampaa, millä perusteella niiden rahoitus pienenee siirtymätasausvähennyksen myötä. Vuonna 2023 vähennykset ovat -371 miljoonaa euroa. Vuoteen 2029 mennessä ne kuitenkin pienenevät -94 miljoonaan euroon.

Taulukossa 3 esitetään myös nettomääräinen siirtymätasaus vuosina 2024–2029. Siirtymätasausten nettosumma vuonna 2024 on -4,7 miljoonaa euroa, mistä se kasvaa 92 miljoonaan euroon vuonna 2029. Tämä jää valtion rahoitusosuudeksi toistaiseksi pysyvänä siirtymätasauksena vuodesta 2029 eteenpäin. Tarkat euromääräiset vaikutukset täsmentyvät sen jälkeen, kun siirtymätasaukset tarkistetaan vuonna 2023.

Taulukko 3. Siirtymätasauksen määrä voimassa olevan lain mukaan hyvinvointialueittain, euroa yhteensä.

2023202420252026202720282029

Siirtymätasaus min/max

euroa/asukas

+/- 0 €/as +/- 10 €/as +/-30 €/as +/-60 €/as +90/-75€/as +150/-90 €/as +200/-100 €/as
Helsinki225 451 650 218 882 450 205 744 050 190 098 527 180 244 727 170 390 927 163 821 727
Vantaa ja Kerava-5 927 238 -3 183 878 0 0 0 0 0
Länsi-Uusimaa5 009 667 271 287 0 0 0 0 0
Itä-Uusimaa-24 871 860 -23 889 320 -21 924 240 -19 131 715 -16 184 095 -10 288 855 -5 376 155
Keski-Uusimaa16 737 148 14 743 848 10 757 248 7 823 959 4 834 009 1 844 059 0
Varsinais-Suomi-83 630 286 -78 816 256 -69 188 196 -54 793 265 -40 351 175 -11 466 995 0
Satakunta20 802 591 18 648 431 14 340 111 5 610 079 2 378 839 0 0
Kanta-Häme-14 284 441 -12 578 671 -9 167 131 -4 237 142 0 0 0
Pirkanmaa15 412 546 10 184 026 0 0 0 0 0
Päijät-Häme-52 921 045 -50 863 335 -46 747 915 -41 282 369 -35 109 239 -22 762 979 -12 474 429
Kymenlaakso21 744 750 20 116 630 16 860 390 10 688 157 8 245 977 5 803 797 4 175 677
Etelä-Karjala7 284 376 6 015 166 3 476 746 0 0 0 0
Etelä-Savo31 748 394 30 421 374 27 767 334 23 136 402 21 145 872 19 155 342 17 828 322
Pohjois-Savo6 729 641 4 246 991 0 0 0 0 0
Pohjois-Karjala-85 828 239 -84 192 869 -80 922 129 -78 768 230 -73 862 120 -64 049 900 -55 873 050
Keski-Suomi-5 351 920 -2 625 750 0 0 0 0 0
Etelä-Pohjamaa-3 029 700 -1 108 200 0 0 0 0 0
Pohjanmaa10 291 878 8 533 718 5 017 398 0 0 0 0
Keski-Pohjanmaa-20 539 328 -19 859 448 -18 499 688 -15 467 458 -13 427 818 -9 348 538 -5 949 138
Pohjois-Pohjamaa-24 951 984 -20 813 684 -12 537 084 -296 930 0 0 0
Kainuu9 820 952 9 104 312 7 671 032 3 576 724 2 501 764 1 426 804 710 164
Lappi-49 697 552 -47 930 902 -44 397 602 -39 267 789 -33 967 839 -23 367 939 -14 534 689

Manner-Suomi

yhteensä

-0 -4 694 080 -11 749 676 -12 311 050 6 448 902 57 335 723 92 328 429

4.2.1.2.2 Yliopistosairaalalisän vaikutus siirtymätasauksiin

Yliopistosairaalalisä kasvattaa yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden laskennallista rahoitusta taulukossa 1 kuvatun mukaisesti. Yliopistosairaalalisän perusteella määräytyvä laskennallinen rahoitus ehdotetaan otettavaksi huomioon hyvinvointialuekohtaisissa siirtymätasauksissa vuodesta 2024 lukien.

Mikäli yliopistosairaalalisän vaikutusta ei huomioitaisi siirtymätasauksissa, saisivat yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet rahoitusta kaksinkertaisena. Yliopistosairaalalisällä katettavia kustannuksia vastaava rahoitus sisältyy vuonna 2023 vielä käytännössä kokonaan yliopistollista sairaalaa ylläpitävien alueiden rahoitukseen siirtyvien kustannusten mukaisesti. Vuodesta 2024 alkaen siirtymätasausta porrastetaan rahoituslain mukaisesti. Kun yliopistosairaaloista aiheutuvien kustannusten merkitys siirtymätasauksissa niiden porrastuksen myötä vähenee, kasvaa samanaikaisesti yliopistosairaalalisän perusteella maksettavan rahoituksen painoarvo. Lisäksi yliopistosairaalalisän rahoitusosuutta korotetaan vuosittain rahoituslain 2 luvun mukaisesti kustannustason nousun ja palvelutarpeen kasvun perusteella. Siirtymätasaukset lasketaan puolestaan vuoden 2022 tasossa, eikä niihin tehdä kustannustason tai palvelutarpeen kasvun mukaisia korotuksia.

Esitys on tältä osin yhdenmukainen syksyllä 2022 lausunnoilla olleen hallituksen esitysluonnoksen kanssa.

Yliopistosairaalalisän vaikutuksia hyvinvointialueiden siirtymätasauksiin arvioidaan seuraavaksi suhteessa voimassa olevan rahoituslain sekä hallituksen esityksen 309/2022 mukaiseen siirtymäkauden enimmäisrajaukseen ja porrastukseen.

Yliopistosairaalalisän vaikutus voimassa olevan rahoituslain mukaiseen siirtymäkauteen

Yliopistosairaalalisän huomioon ottamisen vaikutuksia voimassa olevan rahoituslain mukaisiin siirtymätasauksiin kuvataan taulukoissa 4 ja 5. Vaikutukset on laskettu yliopistosairaalalisän 0,543 prosentin osuudella hyvinvointialueiden laskennallisesta rahoituksesta, joka vastaa 116 miljoonaa euroa vuoden 2022 tasossa. Laskelmissa yliopistosairaalalisä on viety osaksi laskennallista rahoitusta vuodesta 2024 eteenpäin yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille niiden asukasmäärien perusteella.

Taulukossa 4 kuvataan yliopistosairaalalisän vaikutusta hyvinvointialuekohtaiseen siirtymätasaukseen euroa asukasta kohti laskettuna vuosina 2023–2029. Yliopistosairaalalisän taso 116 miljoonaa euroa on huomioitu laskennallisessa rahoituksessa vuodesta 2024 lukien yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen asukasmäärän mukaisesti kohdennettuna. Yliopistosairaalalisän vaikutus on laskettu voimassa olevan rahoituslain mukaiseen siirtymäkauden enimmäismuutoksen rajaukseen ja porrastukseen.

Taulukosta 4 nähdään, että yliopistosairaalalisän ottaminen huomioon siirtymätasauksissa vaikuttaa yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden siirtymätasauksiin. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävistä hyvinvointialueista Keski-Uudenmaan, Pirkanmaan, Pohjois-Savon ja Helsingin kaupungin siirtymätasauslisät laskevat, kun yliopistosairaalalisä kasvattaa alueiden laskennallista rahoitusta. Vastaavasti Vantaan ja Keravan, Itä-Uudenmaan, Varsinais-Suomen ja Pohjois-Pohjanmaan siirtymätasausvähennykset kasvavat yliopistosairaalalisän myötä. Länsi-Uudenmaan siirtymätasauslisä muuttuu siirtymätasausvähennykseksi, kun yliopistosairaalalisä nostaa Länsi-Uudenmaan laskennallisen rahoituksen siirtyviä kustannuksia suuremmaksi.

Taulukko 4. Siirtymätasaukset hyvinvointialueittain yliopistosairaalalisällä vuodesta 2024 lukien voimassa olevan lain mukaisella siirtymäkaudella, euroa asukasta kohden

2023202420252026202720282029

Siirtymätasaus min/max

euroa/asukas

+/- 0 €/as +/- 10 €/as +/-30 €/as +/-60 €/as +90/-75€/as +150/-90 €/as +200/ -100 €/as
Helsinki343299279255240225215
Vantaa ja Kerava-22-46-260000
Länsi-Uusimaa11-1400000
Itä-Uusimaa-253-278-258-229-199-139-89
Keski-Uusimaa8440205000
Varsinais-Suomi-174-198-178-148-118-58-8
Satakunta978767261100
Kanta-Häme-84-74-54-25000
Pirkanmaa29000000
Päijät-Häme-257-247-227-201-171-111-61
Kymenlaakso13412410466513626
Etelä-Karjala5747270000
Etelä-Savo239229209174159144134
Pohjois-Savo27000000
Pohjois-Karjala-525-515-495-482-452-392-342
Keski-Suomi-20-1000000
Etelä-Pohjamaa-16-600000
Pohjanmaa5949290000
Keski-Pohjanmaa-302-292-272-228-198-138-88
Pohjois-Pohjamaa-60-85-65-35-500
Kainuu13712710750352010
Lappi-281-271-251-222-192-132-82

Manner-Suomi

yhteensä

0-1100000

Esitetyn mukaisesti yliopistosairaalalisä rahoitetaan järjestelmän ulkopuolisella lisärahoituksella eikä minkään hyvinvointialueen rahoitusta ehdotetun yliopistosairaalalisän vuoksi vähennettäisi. Kun laskennalliseen rahoitukseen tuodaan ulkopuolista lisärahoitusta, mitä vastaava kustannus ei sisälly kunnilta siirtyviin kustannuksiin, aiheuttaa tämä epäsymmetriaa alueiden siirtymätasauksiin. Lisärahoitus vaikuttaa ainoastaan yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden laskennalliseen rahoitukseen ja näiden alueiden siirtymätasauksiin vuodesta 2024 lukien. Yliopistosairaalalisä pienentää rahoitukseen lisättävien siirtymätasauslisien määrää, ja toisaalta kasvattaa rahoituksesta vähennettävien siirtymätasausvähennysten määrää niiden hyvinvointialueiden osalta, joiden rahoitukseen yliopistosairaalalisällä on vaikutusta. Tällä on vaikutusta myös valtion maksamaan nettomääräiseen siirtymätasauksen määrään siirtymäkaudella vuosina 2024–2029 ja vuodesta 2030 eteenpäin toistaiseksi voimassa olevaan siirtymätasaukseen.

Taulukossa 5 kuvataan siirtymätasauksen määrä yhteensä vuosille 2023–2029 hyvinvointialueittain ja siirtymäkauden vaikutus valtiontalouteen.

Koska siirtymätasauslisän määrä laskee Helsingin kaupungilla, Länsi-Uudellamaalla, Keski-Uudellamaalla, Pirkanmaalla ja Pohjois-Savossa, ja vastaavasti siirtymätasausvähennysten määrä kasvaa Vantaalla ja Keravalla, Itä-Uudellamaalla, Varsinais-Suomessa ja Pohjois-Pohjanmaalla, laskee nettomääräisen koko maan tasolla lasketun siirtymätasauksen määrä noin -99 miljoonaan euroon vuonna 2024. Nettomääräinen siirtymätasaus on laskelmien mukaisesti negatiivinen vuodesta 2025 vuoteen 2027, ja kääntyy nettomääräisesti positiiviseksi vuonna 2028. Vuonna 2029 valtion maksettavaksi jäävä nettomääräinen siirtymätasaus on 62,4 miljoonaa euroa.

Taulukko 5. Siirtymätasaukset hyvinvointialueittain yliopistosairaalalisällä vuodesta 2024 lukien voimassa olevan lain mukaisella siirtymäkaudella, euroa yhteensä.

2023202420252026202720282029
Siirtymätasaus min/max euroa/asukas +/- 0 €/as +/- 10 €/as +/-30 €/as +/-60 €/as +90/-75€/as +150/-90 €/as +200/-100 €/as
Helsinki225 451 650196 263 843183 125 443167 479 920157 626 120147 772 320141 203 120
Vantaa ja Kerava-5 927 238-12 629 622-7 142 9020000
Länsi-Uusimaa5 009 667-6 566 80900000
Itä-Uusimaa-24 871 860-27 272 333-25 307 253-22 514 727-19 567 107-13 671 867-8 759 167
Keski-Uusimaa16 737 1487 880 6583 894 058960 769000
Varsinais-Suomi-83 630 286-95 391 585-85 763 525-71 368 594-56 926 504-28 042 324-3 972 174
Satakunta20 802 59118 648 43114 340 1115 610 0792 378 83900
Kanta-Häme-14 284 441-12 578 671-9 167 131-4 237 142000
Pirkanmaa15 412 546000000
Päijät-Häme-52 921 045-50 863 335-46 747 915-41 282 369-35 109 239-22 762 979-12 474 429
Kymenlaakso21 744 75020 116 63016 860 39010 688 1578 245 9775 803 7974 175 677
Etelä-Karjala7 284 3766 015 1663 476 7460000
Etelä-Savo31 748 39430 421 37427 767 33423 136 40221 145 87219 155 34217 828 322
Pohjois-Savo6 729 641000000
Pohjois-Karjala-85 828 239-84 192 869-80 922 129-78 768 230-73 862 120-64 049 900-55 873 050
Keski-Suomi-5 351 920-2 625 75000000
Etelä-Pohjamaa-3 029 700-1 108 20000000
Pohjanmaa10 291 8788 533 7185 017 3980000
Keski-Pohjanmaa-20 539 328-19 859 448-18 499 688-15 467 458-13 427 818-9 348 538-5 949 138
Pohjois-Pohjamaa-24 951 984-35 062 387-26 785 787-14 545 633-2 130 73300
Kainuu9 820 9529 104 3127 671 0323 576 7242 501 7641 426 804710 164
Lappi-49 697 552-47 930 902-44 397 602-39 267 789-33 967 839-23 367 939-14 534 689
Manner-Suomi yhteensä0-99 097 780-82 581 420-75 999 892-43 092 78912 914 71562 354 635

Lähtökohtaisesti siirtymätasaukset rahoitetaan hyvinvointialueiden välillä, mutta jos siirtymätasauksena maksetut yhteenlasketut lisäykset ovat suuremmat kuin vähennykset, rahoittaa valtio tämän erotuksen lisäämällä rahoitukseen erotusta vastaavan määrän rahoituslain 35 §:n 8 momentin mukaisesti. Mikäli siirtymätasausvähennykset ylittävät siirtymätasauslisät, ei tätä erotusta vähennetä hyvinvointialueiden rahoituksesta, vaan se kohdennetaan hyvinvointialueille euroa asukasta kohden yhtä suurena summana.

Taulukosta 5 nähdään, että yliopistosairaalalisän sisältämä siirtymätasausten yhteismäärä on negatiivinen vuosina 2024–2027 ja positiivinen vuosina 2028–2029. Vuonna 2024 siirtymätasausten yhteismäärä on -99 miljoonaa euroa. Taulukossa 3 kuvatussa siirtymäkauden laskelmassa vuoden 2024 yhteenlaskettu siirtymätasaus ilman yliopistosairaalalisää olisi -4,7 miljoonaa euroa. Yliopistosairaalalisän vaikutus vuoden 2024 siirtymätasausten yhteismäärään on siis noin -94 miljoonaa euroa. Ylipistosairaalalisän huomioiva siirtymätasausten yhteismäärä on vajaat -83 miljoonaa euroa vuonna 2025, -76 miljoonaa euroa vuonna 2026 ja -43 miljoonaa euroa vuonna 2027. Taulukossa 3 kuvatun mukaisesti ilman yliopistosairaalalisää laskettu siirtymätasausten yhteismäärä on noin -12 miljoonaa euroa vuosina 2025 ja 2026, ja vuonna 2027 siirtymätasausten yhteismäärä on reilut 6 miljoonaa euroa. Yliopistosairaalalisä siten kasvattaa yhteenlaskettujen negatiivisten siirtymätasausten määrää vuosina 2025–2027.

Taulukossa 6 kuvataan, miten rahoituslain 35 §:n 8 momentin mukaisesti yliopistosairaalalisän seurauksena negatiivinen siirtymätasausten yhteismäärä maksettaisiin kaikille hyvinvointialueille euroa asukasta kohden yhtä suurena summana vuosina 2024–2027.

Taulukko 6. Yliopistosairaalalisän vaikutus siirtymätasausten yhteismäärään vuosina 2024–2027 voimassa olevan lain mukaisella siirtymäkaudella, ilman 35 §:n 8 momenttiin ehdotettua muutosta, euroa yhteensä.

 2024202520262027
Helsinki11 268 0718 454 5117 601 9315 143 576
Vantaa ja Kerava4 705 6533 530 6843 174 6382 148 006
Länsi-Uusimaa8 127 6876 098 2605 483 2913 710 074
Itä-Uusimaa1 685 3391 264 5221 137 003769 313
Keski-Uusimaa3 419 0842 565 3622 306 6631 560 721
Varsinais-Suomi8 257 4496 195 6215 570 8343 769 307
Satakunta3 695 0052 772 3882 492 8111 686 672
Kanta-Häme2 925 8872 195 3131 973 9311 335 590
Pirkanmaa8 968 4196 729 0666 050 4854 093 846
Päijät-Häme3 529 5662 648 2572 381 1991 611 153
Kymenlaakso2 792 6952 095 3781 884 0741 274 791
Etelä-Karjala2 177 0611 633 4641 468 740993 771
Etelä-Savo2 276 2221 707 8651 535 6381 039 035
Pohjois-Savo4 258 4603 195 1522 872 9431 943 874
Pohjois-Karjala2 805 1312 104 7091 892 4631 280 468
Keski-Suomi4 676 1673 508 5603 154 7462 134 547
Etelä-Pohjamaa3 295 9262 472 9562 223 5751 504 503
Pohjanmaa3 015 7512 262 7392 034 5571 376 611
Keski-Pohjanmaa1 166 190875 000786 763532 335
Pohjois-Pohjanmaa7 098 3775 325 9614 788 8743 240 221
Kainuu1 229 244922 310829 302561 117
Lappi3 030 3142 273 6652 044 3821 383 258
Manner-Suomi yhteensä94 403 70070 831 74463 688 84243 092 789
josta yo-sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet57 788 54043 359 13838 986 66326 378 938
josta muut hyvinvointialueet36 615 16027 472 60624 702 17916 713 851

Taulukosta 6 nähdään, että vuonna 2024 rahoituslain 35 §:n 8 momentin mukaisesti kaikille hyvinvointialueille maksettavasta negatiivisesta siirtymätasausten yhteismäärästä yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille kohdentuisi vajaat 58 miljoonaa euroa, ja muille hyvinvointialueille vajaat 37 miljoonaa euroa. Vuonna 2025 yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille maksettaisiin 43 miljoonaa, vuonna 2026 noin 39 miljoonaa euroa ja vuonna 2027 noin 26 miljoonaa euroa. Muille hyvinvointialueille maksettaisiin vuonna 2025 noin 27 miljoonaa euroa, vuonna 2026 noin 25 miljoonaa euroa ja vuonna 2027 17 miljoonaa euroa.

Rahoituslain 35 §:n 8 momentin mukaisesti yliopistosairaalalisä vaikuttaisi siten kaikkien niidenkin hyvinvointialueiden rahoitukseen, joilla ei ole yliopistollista sairaalaa, kun negatiivinen siirtymätasausten yhteismäärä maksettaisiin kaikille alueille tasasuuruisesti asukasta kohti laskettuna. Lisäksi yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet saisivat yliopistosairaalalisän perusteella rahoitusta osin päällekkäisesti, kun osa siirtymätasausten muutoksista palautuisi niille taulukon 6 mukaisesti.

Esityksen mukaisesti sitä osuutta negatiivisesta siirtymätasausten yhteismäärästä, joka on seurausta yliopistosairaalalisästä, ei huomioitaisi kaikille alueille takaisin maksettavan negatiivisen siirtymätasauksen määrässä. Muutoksella rajattaisiin yliopistosairaalalisään liittyvän lisärahoituksen vaikutus kohdentumaan vain yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille. Muiden hyvinvointialueiden rahoitukseen sillä ei olisi vaikutusta. Lisäksi esitetyllä muutoksella estettäisiin se, että yliopistosairaalalisän vaikutus tulisi yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille osin päällekkäisesti sen lisäksi mitä niille kohdennetaan laskennallista rahoitusta yliopistosairaalakriteerin perusteella.

Yliopistosairaalalisän vaikutukset hallituksen esityksen 309/2022 mukaisiin siirtymätasauksiin

Hallituksen esityksen 309/2022 mukaisesti siirtymätasausta ehdotetaan muutettavaksi siten, että laskennallisen ja toteutuneiden kustannusten erotus tasataan siirtymätasauslisällä pysyvästi enintään - 50 euroon asukasta kohden. Samalla muutettaisiin siirtymäkauden porrastusta tältä osin. Tämä muutos siirtymäkauteen kasvattaa siirtymätasauslisää saavien hyvinvointialueiden siirtymätasauksia yhteensä noin 70 miljoonalla eurolla vuonna 2029 verrattuna voimassa olevan rahoituslain mukaiseen siirtymäkauteen. Yliopistosairaalalisän huomioon ottamisen vaikutuksia siirtymätasauksiin kuvataan taulukoissa 7 ja 8, joissa vaikutukset on laskettu yliopistosairaalalisän 0,543 prosentin osuudella hyvinvointialueiden laskennallisesta rahoituksesta vuoden 2022 tasossa, joka vastaa 116 miljoonaa euroa. Laskelmissa yliopistosairaalalisä on viety osaksi laskennallista rahoitusta vuodesta 2024 eteenpäin yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille niiden asukasmäärien perusteella.

Taulukossa 7 kuvataan yliopistosairaalalisän vaikutusta hyvinvointialuekohtaiseen siirtymätasaukseen euroa asukasta kohti laskettuna vuosina 2023–2029, kun siirtymätasauksessa on huomioitu hallituksen esityksen 309/2022 mukainen muutos siirtymäkauden -50 euroa asukasta kohti enimmäismuutoksen rajaukseen ja siirtymäkauden porrastukseen.

Hallituksen esityksen 309/2022 mukainen siirtymäkauden muutos kasvattaa kaikkien siirtymätasauslisiä saavien hyvinvointialueiden siirtymätasauksia vuodesta 2025 lukien. Yliopistosairaalalisän huomioon ottaminen laskennallisessa rahoituksessa kasvattaa Helsingin kaupungin sekä Vantaan ja Keravan, Länsi-Uudenmaan, Itä-Uudenmaan, Keski-Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Pirkanmaan, Pohjois-Savon ja Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueiden saamaa laskennallista rahoitusta.

Taulukko 7. Siirtymätasaukset hyvinvointialueittain yliopistosairaalalisällä vuodesta 2024 lukien, kun siirtymätasauksissa on huomioitu hallituksen esityksen 309/2022 mukainen muutos, euroa asukasta kohden

2023202420252026202720282029
Siirtymätasaus min/max euroa/asukas +/- 0 €/as +/- 10 €/as +30/ -20€/as +60/ -30€/as +90/-40 €/as +150/ -50 €/as +200/ -50 €/as
Helsinki343 299 289 285 275 265 265
Vantaa ja Kerava-22 -46 -26 0 0 0 0
Länsi-Uusimaa11 -14 0 0 0 0 0
Itä-Uusimaa-253 -278 -258 -229 -199 -139 -89
Keski-Uusimaa84 40 30 35 25 15 15
Varsinais-Suomi-174 -198 -178 -148 -118 -58 -8
Satakunta97 87 77 56 46 36 36
Kanta-Häme-84 -74 -54 -25 0 0 0
Pirkanmaa29 0 0 0 0 0 0
Päijät-Häme-257 -247 -227 -201 -171 -111 -61
Kymenlaakso134 124 114 96 86 76 76
Etelä-Karjala57 47 37 30 20 10 10
Etelä-Savo239 229 219 204 194 184 184
Pohjois-Savo27 0 0 0 0 0 0
Pohjois-Karjala-525 -515 -495 -482 -452 -392 -342
Keski-Suomi-20 -10 0 0 0 0 0
Etelä-Pohjamaa-16 -6 0 0 0 0 0
Pohjanmaa59 49 39 15 5 0 0
Keski-Pohjanmaa-302 -292 -272 -228 -198 -138 -88
Pohjois-Pohjamaa-60 -85 -65 -35 -5 0 0
Kainuu137 127 117 80 70 60 60
Lappi-281 -271 -251 -222 -192 -132 -82
Manner-Suomi yhteensä-0 -18 -12 -5 2 12 23

Taulukossa 8 kuvataan siirtymätasauksen määrä yhteensä vuosille 2023–2029 hyvinvointialueittain ja siirtymäkauden vaikutus valtiontalouteen.

Koska siirtymätasauslisän määrä laskee Helsingin kaupungilla, Länsi-Uudellamaalla, Keski-Uudellamaalla, Pirkanmaalla ja Pohjois-Savossa, ja vastaavasti siirtymätasausvähennysten määrä kasvaa Vantaalla ja Keravalla, Itä-Uudellamaalla, Varsinais-Suomessa ja Pohjois-Pohjanmaalla, laskee nettomääräisen koko maan tasolla lasketun siirtymätasauksen määrä noin -99 miljoonaan euroon vuonna 2024. Nettomääräinen siirtymätasaus on laskelmien mukaisesti negatiivinen vuosina 2025 ja 2026, ja kääntyy nettomääräisesti positiiviseksi vuonna 2027. Vuonna 2029 valtion maksettavaksi jäävä nettomääräinen siirtymätasaus on 125,5 miljoonaa euroa.

Taulukko 8. Hallituksen esityksen 309/2022 mukaiset siirtymätasaukset hyvinvointialueittain yliopistosairaalalisällä vuodesta 2024 lukien, euroa yhteensä.

2023202420252026202720282029

Siirtymätasaus min/max

euroa/asukas

+/- 0 €/as +/- 10 €/as +30/-20 €/as +60/-30 €/as +90/-40€/as +150/-50 €/as +200/-50 €/as
Helsinki225 451 650 196 263 843 189 694 643 187 187 520 180 618 320 174 049 120 174 049 120
Vantaa ja Kerava-5 927 238 -12 629 622 -7 142 902 0 0 0 0
Länsi-Uusimaa5 009 667 -6 566 809 0 0 0 0 0
Itä-Uusimaa-24 871 860 -27 272 333 -25 307 253 -22 514 727 -19 567 107 -13 671 867 -8 759 167
Keski-Uusimaa16 737 148 7 880 658 5 887 358 6 940 669 4 947 369 2 954 069 2 954 069
Varsinais-Suomi-83 630 286 -95 391 585 -85 763 525 -71 368 594 -56 926 504 -28 042 324 -3 972 174
Satakunta20 802 591 18 648 431 16 494 271 12 072 559 9 918 399 7 764 239 7 764 239
Kanta-Häme-14 284 441 -12 578 671 -9 167 131 -4 237 142 0 0 0
Pirkanmaa15 412 546 0 0 0 0 0 0
Päijät-Häme-52 921 045 -50 863 335 -46 747 915 -41 282 369 -35 109 239 -22 762 979 -12 474 429
Kymenlaakso21 744 750 20 116 630 18 488 510 15 572 517 13 944 397 12 316 277 12 316 277
Etelä-Karjala7 284 376 6 015 166 4 745 956 3 782 507 2 513 297 1 244 087 1 244 087
Etelä-Savo31 748 394 30 421 374 29 094 354 27 117 462 25 790 442 24 463 422 24 463 422
Pohjois-Savo6 729 641 0 0 0 0 0 0
Pohjois-Karjala-85 828 239 -84 192 869 -80 922 129 -78 768 230 -73 862 120 -64 049 900 -55 873 050
Keski-Suomi-5 351 920 -2 625 750 0 0 0 0 0
Etelä-Pohjamaa-3 029 700 -1 108 200 0 0 0 0 0
Pohjanmaa10 291 878 8 533 718 6 775 558 2 596 573 838 413 0 0
Keski-Pohjanmaa-20 539 328 -19 859 448 -18 499 688 -15 467 458 -13 427 818 -9 348 538 -5 949 138
Pohjois-Pohjamaa-24 951 984 -35 062 387 -26 785 787 -14 545 633 -2 130 733 0 0
Kainuu9 820 952 9 104 312 8 387 672 5 726 644 5 010 004 4 293 364 4 293 364
Lappi-49 697 552 -47 930 902 -44 397 602 -39 267 789 -33 967 839 -23 367 939 -14 534 689
Manner-Suomi yhteensä-0 -99 097 780 -65 165 610 -26 455 492 8 589 280 65 841 030 125 521 930

Kuten edellä on kuvattu, aiheuttaa järjestelmän ulkopuolisella rahoituksella rahoitettava yliopistosairaalalisä epäsymmetriaa alueiden siirtymätasauksiin, sillä lisärahoitus kasvattaa yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden laskennallista rahoitusta ja vaikuttaa siten näiden alueiden siirtymätasauksiin vuodesta 2024 lukien. Hallituksen esityksen 309/2022 mukainen siirtymäkauden muutos toisaalta vähentää tätä epäsymmetriaa, sillä se kasvattaa siirtymätasauslisiä saavien alueiden siirtymätasauksia. Näillä on vaikutusta myös valtion maksamaan siirtymätasausten yhteismäärään siirtymäkaudella vuosina 2024–2029 ja vuodesta 2030 eteenpäin toistaiseksi voimassa olevaan siirtymätasaukseen.

Taulukosta 8 nähdään, että yliopistosairaalalisän sisältämä siirtymätasausten yhteismäärä on negatiivinen vuosina 2024–2026 ja positiivinen vuosina 2027–2029. Vuonna 2024 siirtymätasausten yhteismäärä on -99 miljoonaa euroa. Ilman yliopistosairaalalisää vuoden 2024 siirtymätasausten yhteismäärä olisi -4,7 miljoonaa euroa. Yliopistosairaalalisän vaikutus vuoden 2024 nettomääräiseen siirtymätasaukseen on siis noin -94 miljoonaa euroa. Ylipistosairaalalisän huomioiva siirtymätasausten yhteismäärä on -65 miljoonaa euroa vuonna 2025 ja -26 miljoonaa euroa vuonna 2026. Hallituksen esityksen 309/2022 mukaisen siirtymätasausten nettomäärä on 12 miljoonaa euroa vuonna 2025 ja 37 miljoonaa euroa vuonna 2026. Yliopistosairaalalisä kääntää siten nettomääräisen siirtymätasauksen negatiiviseksi vuosina 2025 ja 2026.

Taulukossa 9 kuvataan, miten rahoituslain 35 §:n 8 momentin mukaisesti yliopistosairaalalisän ja hallituksen esityksen 309/2022 seurauksena negatiivinen siirtymätasausten nettomäärä maksettaisiin kaikille hyvinvointialueille euroa asukasta kohden yhtä suurena summana vuosina 2024–2026.

Taulukko 9. Yliopistosairaalalisän vaikutus siirtymätasauksiin vuosina 2024–2026, hallituksen esityksen 309/2022 mukaisella siirtymätasauksen rajauksella ja porrastuksella ja ilman 35 §:n 8 momenttiin ehdotettua muutosta, euroa yhteensä.

 202420252026
Helsinki11 268 0717 778 1993 157 740
Vantaa ja Kerava4 705 6533 248 2491 318 702
Länsi-Uusimaa8 127 6875 610 4342 277 686
Itä-Uusimaa1 685 3391 163 367472 296
Keski-Uusimaa3 419 0842 360 148958 157
Varsinais-Suomi8 257 4495 700 0062 314 050
Satakunta3 695 0052 550 6131 035 480
Kanta-Häme2 925 8872 019 701819 944
Pirkanmaa8 968 4196 190 7792 513 291
Päijät-Häme3 529 5662 436 412989 118
Kymenlaakso2 792 6951 927 760782 619
Etelä-Karjala2 177 0611 502 796610 095
Etelä-Savo2 276 2221 571 245637 884
Pohjois-Savo4 258 4602 939 5581 193 382
Pohjois-Karjala2 805 1311 936 344786 104
Keski-Suomi4 676 1673 227 8961 310 439
Etelä-Pohjamaa3 295 9262 275 134923 643
Pohjanmaa3 015 7512 081 733845 128
Keski-Pohjanmaa1 166 190805 005326 811
Pohjois-Pohjanmaa7 098 3774 899 9151 989 234
Kainuu1 229 244848 531344 481
Lappi3 030 3142 091 785849 209
Manner-Suomi yhteensä94 403 70065 165 61026 455 492
josta yo-sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet57 788 54039 890 65616 194 538
josta muut hyvinvointialueet36 615 16025 274 95510 260 955

Taulukosta 9 nähdään, että vuonna 2024 rahoituslain 35 §:n 8 momentin mukaisesti kaikille hyvinvointialueille maksettavasta negatiivisesta siirtymätasausten yhteismäärästä yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille kohdentuisi vajaat 58 miljoonaa euroa, ja muille hyvinvointialueille vajaat 37 miljoonaa euroa. Vuonna 2025 yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille maksettaisiin 40 miljoonaa ja vuonna 2026 noin 16 miljoonaa euroa. Muille hyvinvointialueille maksettaisiin vuonna 2025 noin 25 miljoonaa euroa ja vuonna 2026 noin 10 miljoonaa euroa.

Kuten edellä on kuvattu, esitetään rahoituslain 35 § 8 momentin muuttamista siten, että yliopistosairaalalisän vaikutus kohdentuisi ainoastaan yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille.

4.2.1.3 Ehdotusten yhteisvaikutukset hyvinvointialueiden rahoitukseen

Edellä kuvatun mukaisesti yliopistosairaalalisä kasvattaa yliopistosairaalaa ylläpitävien alueiden laskennallista rahoitusta. Päällekkäisen rahoituksen välttämiseksi yliopistosairaalalisä otetaan huomioon myös siirtymätasauksissa. Tämä pienentää yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden siirtymätasauslisiä ja kasvattaa siirtymätasausvähennyksiä.

4.2.1.3.1 Voimassa olevan lain mukaisella siirtymäkaudella

Taulukossa 10 on kuvattu yliopistosairaalalisän vaikutusta sitä saavien hyvinvointialueiden laskennalliseen rahoitukseen ja näiden alueiden siirtymätasauksiin. Edellä kuvatun mukaisesti yliopistosairaalalisä kasvattaa yliopistosairaalaa ylläpitävien alueiden laskennallista rahoitusta. Päällekkäisen rahoituksen välttämiseksi ja rahoitusmallin periaatteiden mukaisesti yliopistosairaalalisä otetaan huomioon myös siirtymätasauksissa. Tämä pienentää yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden siirtymätasauslisiä ja kasvattaa siirtymätasausvähennyksiä. Taulukossa sekä yliopistosairaalalisän vaikutus että sen vaikutus siirtymätasauksiin on laskettu vuoden 2022 tasossa. Käytännössä yliopistosairaalalisän euromäärä kasvaa rahoituslaissa säädettyjen rahoituksen vuosittaisten korotusten mukaisesti. Lisäksi yliopistosairaalalisän todellinen vuosittainen jakaantuminen yliopistosairaala-alueille määritellään niiden vuosittain päivitettävien asukasmäärien perusteella. Siirtymätasauksiin ei puolestaan tehdä korotuksia, vaan ne määritellään vuoden 2022 tasossa koko siirtymäkaudelle ja sen jälkeen toistaiseksi pysyviksi siirtymätasauksiksi.

Taulukko 10. Yliopistosairaalalisän vaikutus hyvinvointialueiden laskennalliseen rahoitukseen ja siirtymätasauksiin suhteessa voimassa olevaan lainsäädäntöön.

202420252026202720282029
Helsinki000000
Vantaa ja Kerava02 302 8429 445 7449 445 7449 445 7449 445 744
Länsi-Uusimaa9 476 76016 314 85616 314 85616 314 85616 314 85616 314 856
Itä-Uusimaa000000
Keski-Uusimaa0002 029 1815 019 1316 863 190
Varsinais-Suomi0000012 603 155
Satakunta000000
Kanta-Häme000000
Pirkanmaa7 818 44618 002 47218 002 47218 002 47218 002 47218 002 472
Päijät-Häme000000
Kymenlaakso000000
Etelä-Karjala000000
Etelä-Savo000000
Pohjois-Savo4 301 0958 548 0868 548 0868 548 0868 548 0868 548 086
Pohjois-Karjala000000
Keski-Suomi000000
Etelä-Pohjanmaa000000
Pohjanmaa000000
Keski-Pohjanmaa000000
Pohjois-Pohjanmaa00012 117 97014 248 70314 248 703
Kainuu000000
Lappi000000

Manner-Suomi

yhteensä

21 596 30045 168 25652 311 15866 458 30971 578 99286 026 206

Taulukon 10 mukaisesti yliopistosairaalalisän euromääräinen vaikutus hyvinvointialueiden rahoitukseen siirtymätasaukset huomioiden on 86 miljoonaa euroa vuonna 2029. Vuodesta 2024 lähtien yliopistosairaalalisän määrä laskennallisessa rahoituksessa on 116 miljoonaa euroa vuoden 2022 tasossa laskettuna. Yliopistosairaalalisä huomioidaan siirtymätasauksessa samalla tavoin kuin muutkin rahoituksen määräytymistekijät. Siirtymäkaudesta ja pysyvästä siirtymätasauksesta johtuen yhdenkään määräytymistekijän perusteella kohdentuva rahoitus ei kaikilla alueilla tule toteutumaan täysimääräisesti. Koska yliopistosairaalalisä kasvattaa alueiden laskennallista rahoitusta suhteessa siirtyviin kustannuksiin, pienentää sen huomioon ottaminen alueiden siirtymätasauslisiä ja kasvattaa siirtymätasausvähennyksiä. Yhteensä koko maan tasolla laskettujen siirtymätasausten yhteismäärä laskee noin 30 miljoonalla eurolla vuonna 2029 verrattuna voimassa olevan rahoituslain mukaiseen siirtymätasausten yhteismäärään. Laskelma on tehty vuoden 2022 tasossa eikä siinä oteta huomioon laskennallisen rahoituksen vuosittaisia korotuksia.

4.2.1.3.2 Hallituksen esityksen 309/2022 mukaisella siirtymäkaudella

Hyvinvointialueiden rahoitukseen vaikuttavat myös hallituksen esityksen 309/2022 mukaiset siirtymätasauksen muutokset, joilla siirtymäkauden enimmäismuutosta rajattaisiin -50 euroon asukasta kohden laskettuna ja vastaavasti siirtymäkauden porrastusta muutettaisiin vuosina 2025–2029.

Taulukossa 11 on kuvattu sekä yliopistosairaalalisän että hallituksen esityksen 309/2022 mukaiset vaikutukset hyvinvointialueiden rahoitukseen suhteessa voimassa olevaan rahoituslakiin. Taulukossa on laskettu yhteen yliopistosairaalalisän vaikutus yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden rahoitukseen, sekä muutokset hyvinvointialueiden siirtymätasauksiin, kun niissä on otettu huomioon sekä yliopistosairaalalisän että hallituksen esityksen 309/2022 mukaiset vaikutukset.

Taulukko 11. Yliopistosairaalalisän ja hallituksen esityksen 309/2022 mukaiset yhteisvaikutukset hyvinvointialueiden rahoitukseen vuosina 2024–2029 suhteessa voimassa olevaan rahoituslakiin.

202420252026202720282029
Helsinki06 569 20019 707 60022 992 20026 276 80032 846 000
Vantaa ja Kerava02 302 8429 445 7449 445 7449 445 7449 445 744
Länsi-Uusimaa9 476 76016 314 85616 314 85616 314 85616 314 85616 314 856
Itä-Uusimaa000000
Keski-Uusimaa01 993 3005 979 9006 976 5507 973 2009 817 259
Varsinais-Suomi0000012 603 155
Satakunta02 154 1606 462 4807 539 5607 764 2397 764 239
Kanta-Häme000000
Pirkanmaa7 818 44618 002 47218 002 47218 002 47218 002 47218 002 472
Päijät-Häme000000
Kymenlaakso01 628 1204 884 3605 698 4206 512 4808 140 600
Etelä-Karjala01 269 2103 782 5072 513 2971 244 0871 244 087
Etelä-Savo01 327 0203 981 0604 644 5705 308 0806 635 100
Pohjois-Savo4 301 0958 548 0868 548 0868 548 0868 548 0868 548 086
Pohjois-Karjala000000
Keski-Suomi000000
Etelä-Pohjanmaa000000
Pohjanmaa01 758 1602 596 573838 41300
Keski-Pohjanmaa000000
Pohjois-Pohjanmaa00012 117 97014 248 70314 248 703
Kainuu0716 6402 149 9202 508 2402 866 5603 583 200
Lappi000000

Manner-Suomi

yhteensä

21 596 300 62 584 066 101 855 558 118 140 378 124 505 306 149 193 500

Taulukosta 11 nähdään, että kun rahoituksessa otetaan huomioon yliopistosairaalalisän vaikutus laskennalliseen rahoitukseen ja siirtymätasauksessa otetaan huomioon kaikki siirtymätasausta koskevat muutokset, kasvaa myös esimerkiksi Helsingin kaupungin rahoitus suhteessa vahvistettuun lakiin siten, että vuonna 2029 Helsingin kaupungin rahoitus olisi noin 33 miljoonaa euroa korkeampi suhteessa vahvistetun rahoituslain mukaiseen tilanteeseen. Yhteensä kaikkien hyvinvointialueiden rahoitus kasvaisi noin 149 miljoonalla eurolla vuonna 2029 suhteessa vahvistettuun rahoituslakiin.

4.2.2 Vaikutukset valtiontalouteen

Yliopistosairaalalisän sisällyttäminen osaksi laskennallista rahoitusta vuodesta 2024 lukien aiheuttaa valtion lisärahoitustarvetta. Esityksen mukaisesti hyvinvointialueiden yleiskatteiseen rahoitukseen lisättäisiin vuonna 2024 koko maan tasolla 116 miljoonaa euroa vuoden 2022 tasossa. Yliopistosairaalalisän huomioon ottaminen siirtymätasauksissa vuodesta 2024 alkaen vähentää kuitenkin siirtymätasausten yhteismäärää, mikä pienentää valtiolle syntyvää siirtymätasausten rahoitustarvetta noin 30 miljoonalla eurolla vuodesta 2029 lukien suhteessa vahvistettuun rahoituslakiin. Mikäli rahoituslain 35 §:n 8 momenttia täsmennetään edellä kuvatun mukaisesti, ei yliopistosairaalalisän sisällyttäminen laskennalliseksi määräytymistekijäksi kasvattaisi valtion rahoitusosuutta täydellä 116 miljoonan euron lisäyksellä vuodesta 2024 alkaen. Vaikutus valtion rahoitusosuuteen kasvaa siirtymäkauden porrastuksen mukaisesti, ja on kuvattu edellä taulukossa 10.

Hallituksen esityksen 309/2022 mukainen siirtymäkauden enimmäismuutoksen rajaus kasvattaa valtion rahoitustarvetta noin 70 miljoonalla eurolla vuodesta 2029 lukien pysyvänä siirtymätasauksena suhteessa vahvistetun rahoituslain mukaiseen siirtymäkauteen. Siirtymäkauden enimmäismuutoksen rajauksen ja yliopistosairaalalisän yhteisvaikutukset ovat kuitenkin osittain päällekkäisiä toistensa kanssa. Yliopistosairaalalisän ja hallituksen esityksen 309/2022 mukaisten siirtymäkauden enimmäismuutosten huomioiminen siirtymätasauksissa kasvattaa pysyviä siirtymätasauksia ja valtion rahoitustarvetta yhteensä noin 33 miljoonaa euroa vuodesta 2029 lukien verrattuna vahvistetun rahoituslain mukaiseen siirtymäkauteen.

Kun huomioidaan yliopistosairaalalisän rahoitus 116 miljoonaa euroa, tämän esityksen mukainen yliopistosairaalalisän vaikutus siirtymätasaukseen sekä hallituksen esityksen 309/2022 mukaiset siirtymäkauden muutokset, kasvaa valtion rahoitustarve yhteensä noin 149 miljoonalla eurolla vuodesta 2029 alkaen suhteessa vahvistettuun rahoituslakiin. Vuosien 2024–2027 julkisen talouden suunnitelman muutokseen varataan tähän tarvittava määräraha.

Lopullinen vaikutus valtion talouteen voidaan arvioida kuntien lopullisten vuoden 2022 palveluluokkakohtaisten tilinpäätöstietojen valmistuttua.

4.3 Vaikutukset hyvinvointialueiden toimintaan

Yliopistosairaalalisän huomioon ottaminen hyvinvointialueiden yleiskatteellisessa rahoituksessa ohjaa rahoitusta suoraan niille alueille, jotka ovat vastuussa yliopistollisten sairaaloiden ylläpidosta ja siitä aiheutuvista muita alueita korkeammista kustannuksista. Ilman ehdotettua määräytymistekijää kyseessä olevasta rahoituksesta olisi tarpeen sopia kokonaisuudessaan hyvinvointialueiden kesken yhteistyöalueiden sopimuksissa. Muutoin yliopistollisten sairaaloiden tehtävien rahoituksessa olisi nykyiseen tasoon nähden vajetta, jota yliopistollista sairaalaa ylläpitävä hyvinvointialue joutuisi paikkaamaan alueensa asukkaiden palveluihin tarkoitetusta rahoituksesta. Esityksellä pyritään korjaamaan alueiden edellytykset palvelujen järjestämiseen nykytasoa vastaavaksi. Koska rahoitusmalli on lukuisista määräytymistekijöistä koostuva kokonaisuus, aluekohtaiset vaikutukset vaihtelevat.

Vuoden 2023 osalta alueiden rahoitus perustuu vielä käytännössä alueen kuntien toteutuneisiin kustannuksiin. Vuodesta 2024 lukien yliopistollista sairaalaa ylläpitävien sairaanhoitopiirien jäsenkuntien maksaman rahoituksen osuus alkaa kohdentua vuosittain kasvavassa määrin myös muille kuin yliopistosairaala-alueille.

Ehdotettu rahoitus edistää yliopistollisten sairaaloiden toiminnan jatkumista nykyisessä laajuudessaan, kun niitä ylläpitävien hyvinvointialueiden ei tarvitse ryhtyä sopeutustoimenpiteisiin rahoituksen riittävyyden turvaamiseksi.

5 Muut toteuttamisvaihtoehdot

Syksyllä 2022 lausuntokierroksella olleessa esitysluonnoksessa oli arvioitavana yliopistosairaalalisän perusteella kohdennettavan rahoituksen tasona 1,1-1,8 prosenttia koko maan sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta (vuoden 2022 tasolla 230–370 miljoonaa). Esitysluonnoksen vaikutusarviot oli laadittu 300 miljoonan euron tason mukaan. Koska yliopistosairaalalisä olisi rahoitettu vähentämällä kaikilta hyvinvointialueilta asukasperusteista rahoitusosuutta, nettona se olisi ollut 116 miljoonan euron tasolla.

Syksyn 2022 lausuntokierroksella yliopistosairaalalisään perustuvan rahoituksen kohdentamiseksi hyvinvointialueiden välillä oli arvioitavana kolme eri vaihtoehtoa. Nyt ehdotetun yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen asukasmäärän lisäksi toisena vaihtoehtona oli rahoituksen kohdentaminen yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen yhteistyöalueen asukasmäärän mukaan ja kolmantena vaihtoehtona malli, jossa 50 prosenttia kohdennettaisiin hyvinvointialueen ja 50 prosenttia yhteistyöalueen asukasmäärän mukaan. Tällöin kaikissa vaihtoehdoissa tarvittava rahoitus olisi otettu rahoitusmallin sisältä vähentämällä asukasperusteista rahoitusta siten, että vähennys kohdentuisi kaikille hyvinvointialueille asukasmäärään suhteutettuna osuutena.

Nyt kyseessä olevaa esitystä koskevassa lausuntopalautteessa erityisesti Itä-Suomen yhteistyöalueen eri lausunnonantajatahot kannattivat yliopistosairaalalisän kohdentamisvaihtoehtona yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen koko yhteistyöalueen asukasmäärää. Tässä vaihtoehdossa laskennallinen rahoitus jakautuisi tasaisemmin eri yhteistyöalueiden välillä. Mikäli rahoitus kohdennetaan yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen asukasmäärän perusteella, vaihtelu eri alueiden välillä olisi suurta. Yliopistosairaalalisän kohdentamistavalla on suurin merkitys nimenomaan Pohjois-Savon hyvinvointialueen rahoitukseen, joka sijaitsee Itä-Suomen yhteistyöalueella.

Mikäli yliopistosairaalalisä kohdennettaisiin yhteistyöalueen asukasmäärän perusteella, kohdentuisi rahoitus epätasaisesti asukasta kohden laskettuna yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille, kuten taulukosta 12 nähdään. Yliopistosairaalalisän perusteella jaettava rahoitus kohdentaa sen vain yliopistollista sairaalaa ylläpitävälle alueelle, jolloin lausunnoissa esitetty tarkastelu koko yhteistyöalueen rahoituksen osalta ei vastaa todellista muutosta hyvinvointialueiden rahoituksessa.

Taulukko 12. Vertailu kohdentamisvaihtoehtojen vaikutuksista.

HyvinvointialueAsukasluku 2020Yo-lisä hv-alueen asukasmäärän perusteella€/asYo-lisä yhteistyöalueen asukasmäärän perusteella€/as
Helsinki656 92022 618 6073417 875 15027
Vantaa ja Kerava274 3369 445 744347 464 83127
Länsi-Uusimaa473 83816 314 8563412 893 38927
Itä-Uusimaa98 2543 383 013342 673 54527
Keski-Uusimaa199 3306 863 190345 423 87727
Varsinais-Suomi481 40316 575 3293418 392 41338
Satakunta215 4160000
Kanta-Häme170 5770000
Pirkanmaa522 85218 002 4723418 665 23236
Päijät-Häme205 7710000
Kymenlaakso162 8120000
Etelä-Karjala126 9210000
Etelä-Savo132 7020000
Pohjois-Savo248 2658 548 0863417 222 35269
Pohjois-Karjala163 5370000
Keski-Suomi272 6170000
Etelä-Pohjanmaa192 1500000
Pohjanmaa175 8160000
Keski-Pohjanmaa67 9880000
Pohjois-Pohjanmaa413 83014 248 7033415 389 21237
Kainuu71 6640000
Lappi176 6650000
Manner-Suomi yhteensä5 503 664116 000 000116 000 000

Esityksessä ehdotetaan yliopistosairaalalisän kohdentamista yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen asukasmäärän perusteella. Tällöin se on kaikilla tasasuuruinen 34 euroa asukasta kohden. Tämä on katsottu oikeudenmukaisimmaksi tavaksi suhteessa tehtäviin, joita lisällä rahoitetaan ja suhteessa siihen, miten ne on aiemmin rahoitettu. Yliopistosairaalalisällä korvataan nimenomaan niitä kustannuksia, jotka on aiemmin rahoitettu yliopistollisia sairaaloita ylläpitävien sairaanhoitopiirien jäsenkuntien toimesta, jolloin väestöpohja on ollut sama kuin nyt esityksessä. Yliopistosairaalat saavat lisärahoitusta myös laskutuksena muille alueille tarjottavista palveluista, joiden osuus on ollut keskimäärin 11 prosenttia tuotetuista palveluista. Koulutukseen sekä tutkimus- ja kehitystoimintaan myönnetään jatkossakin erillistä valtionrahoitusta. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmässä yhteistoiminta-alueet eivät ole rahoituksen kohdentamisen perusteena tai kriteerinä. Jos kohdennus tehtäisiin yhteistyöalueiden asukasmäärän perusteella, Pohjois-Savon hyvinvointialue saisi rahoitusta 69 euroa asukasta kohden, mikä olisi noin 2,5-kertaisesti HUS-alueeseen (27 euroa/asukas) verrattuna. Muilla alueilla erot kohdentamisperusteiden välillä ovat hyvin pieniä.

6 Lausuntopalaute
6.1 Aiempi lausuntokierros syksyllä 2022

Syksyllä 2022 esitys yliopistosairaalalisästä oli lausuttavana Lausuntopalvelussa ajalla 31.8. - 12.10.2022. Lausuntokierroksella ollut esitys ja siitä saatu lausuntopalaute on julkaistu Lausuntopalvelussa sekä verkko-osoitteessa https://vm.fi/hanke?tunnus=VM077:00/2022.

Lausunnonantajat toivat esille pääasiassa samoja näkökohtia, jotka olivat esillä jo keväällä 2022 rahoituslainsäädännön muuttamista koskevan hallituksen esityksen (HE 68/2022) lausuntokierroksella. Lausuntopalaute jakautui edelleen voimakkaasti sen mukaan, onko lausunnonantajan alueella yliopistollinen sairaala.

Syksyllä 2022 lausunnoilla olleessa esitysluonnoksessa oli arvioitavana yliopistosairaalalisän perusteella kohdennettavan rahoituksen tasona 1,1–1,8 prosenttia koko maan sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta (vuoden 2022 tasolla 230–370 miljoonaa). Esitysluonnoksen vaikutusarviot oli laadittu 300 miljoonan euron tason mukaan eli nettona 116 miljoonan euron tasolla.

Yliopistosairaalalisää kannattivat yliopistollista sairaalaa ylläpitävien alueiden lausunnonantajat, mutta ehdotettua tasoa pidettiin yleisesti liian alhaisena. Vähimmäistasona mainittiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimuksen mukainen 370 miljoonaa, jonka lisäksi tulisi kuitenkin vielä huomioida arviosta puuttuvat psykiatrian kustannukset. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävät alueet ja yliopistot toivat esille yliopistollisten sairaaloiden aiemman selvityksen, jonka mukaan oikea taso olisi 600 miljoonaa.

Muut alueet pitivät suurelta osin yliopistosairaaloiden kustannusten huomioon ottamista perusteltuna, mutta rahoituksen siihen pitäisi tulla hyvinvointialueiden perusrahoituksen ulkopuolelta. Moni alue ei ottanut kantaa yliopistosairaalalisän oikeaan tasoon. Ulkopuolisen rahoituksen tasona Etelä-Pohjanmaa, Kanta-Häme, Pohjanmaa ja Kainuu mainitsivat 116 miljoonaa, eli lausunnoilla olleen lisän koko maan tason nettosumman, ja Lapin hyvinvointialue enintään 1,1 prosenttia eli lausunnoilla olleen ehdotuksen alarajan. Esimerkiksi Keski-Suomi toi esille, että arvioitu vaihteluväli rahoituksen tarpeesta on niin suuri, että se osoittaa tarpeen arvioida kokonaisuutta uudelleen vasta kun hyvinvointialueiden rahoitus kokonaisuudessaan on täsmentynyt.

Ministeriöistä valtiovarainministeriön mukaan yliopistosairaalalisän oikean tason pitäisi olla lähempänä ehdotettua alarajaa. Sosiaali- ja terveysministeriö kannatti lähtökohtaisesti Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimuksen mukaista tasoa, mutta ei ottanut kantaa vaihteluvälin sisällä.

Lausuntopalautteesta ei edellä mainittu palaute huomioon ottaen ollut saatavissa tukea millekään yksiselitteiselle euromääräiselle yliopistosairaalalisän tasolle.

Syksyn 2022 lausuntokierroksella oli arvioitavana yliopistosairaalalisän perusteella määräytyvän rahoituksen kohdentamisvaihtoehtoina A) yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen asukasmäärä, B) yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen yhteistyöalueen asukasmäärä ja C) 50 prosenttia hyvinvointialueen ja 50 prosenttia yhteistyöalueen asukasmäärän mukaan.

Kohdentamisvaihtoehdoista hyvinvointialueen asukasmäärää (vaihtoehto A) kannattivat Helsingin kaupunki ja lausunnon antaneet Uudenmaan hyvinvointialueet Länsi-Uusimaa, Keski-Uusimaa sekä Vantaa ja Kerava. Edellä mainittujen lausunnonantajien mukaan oikeudenmukaisin kohdentamisperuste yliopistosairaalalisälle olisi sairaaloiden koulutus-, tutkimus-, kehitys- ja innovaatiotoiminnan volyymi. Rahoitus kohdentuisi A vaihtoehdon mukaisesti väestön suhteessa niille hyvinvointialueelle, joissa yliopistollinen sairaalatoiminta aiheuttaa erityiskustannuksia. Mallia A puoltaa myös yksinkertaisuus ja läpinäkyvyys. Siinä ei tarvittaisi HUS-yhtymää koskevaa erillissääntelyä toisin kuin kahdessa muussa esitetyssä vaihtoehdossa.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin ja Helsingin yliopiston mukaan ehdotetut vaihtoehdot olivat huonoja, mutta niistä A vastaisi HUS-yhtymän kustannusten kohdentumista pääosin HUS-yhtymän omistajille. Yliopistosairaalalisän tulisi ehdotetusta rahoitusmallista poiketen perustua TKKIO-toimintojen volyymiin ja sen tulisi olla korvamerkittyä erillisrahoitusta.

Opetus- ja kulttuuriministeriön lausunnon mukaan malli A kohdentaa rahoitusta parhaiten, kun yliopistollisten sairaaloiden toiminnan laajuutta tarkastellaan yliopistollisten sairaaloiden budjetin tai tutkimustoiminnan mukaan. HUS Helsingin yliopistosairaala voittaa tässä mallissa suhteellisesti eniten verrattuna sen osuuteen suoritettuihin tutkintoihin ja koulutukseen.

Vaihtoehto A sai lausunnoissa myös kritiikkiä. Sen nähtiin asettavan yliopistollista sairaalaa ylläpitävät alueet epätasa-arvoiseen asemaan laissa määrätyn tutkimus- ja koulutustehtävän toteuttamiseksi. Erityisesti Pohjois-Savon alueen lausunnonantajat ja Itä-Suomen yliopisto toivat esille, että vaihtoehto A ei kohdentaisi TKKIO-toiminnan volyymia oikein suhteessa yhteistyöalueen toimintaan ja Itä-Suomen alueella vaihtoehto johtaisi merkittävään kokonaisrahoituksen laskuun. Myöskään Pirkanmaan hyvinvointialueen mukaan malli A ei korreloi yliopistollisten sairaaloiden tehtävien ja vastuiden suuruuden kanssa.

Lausunnoilla olleista yliopistosairaalalisän kohdentamisvaihtoehdoista yhteistyöalueen asukasmäärä (B) sai eniten kannatusta hyvinvointialueiden lausunnoissa (lukuun ottamatta Uudenmaan alueita). Sitä kannattivat yliopistosairaala-alueista Pohjois-Savo, Varsinais-Suomi, Pirkanmaa ja Pohjois-Pohjanmaa sekä muista alueista Lappi, Keski-Suomi ja Etelä-Savo. Perusteluina tuotiin esille muun ohessa, että vaihtoehto B kohdentaisi yliopistosairaalalisän tasa-arvoisesti yliopistollista sairaalaa ylläpitävien alueiden kesken eivätkä muut olosuhdetekijät vaikuttaisi sen jakautumiseen, se vastaisi myös yhteistyöalueiden puitteissa tehtävää yhteistyötä ja olisi selkein ja oikeudenmukaisin. Vaihtoehto B ottaisi huomioon erikoissairaanhoidon palvelutuotannon ohella muita yliopistollisen sairaalan tehtäviä kuten laajan tutkimus, opetus- ja koulutustoiminnan sekä muita järjestämislain 36 §:n koordinaatio-, ohjaus- ja neuvontavastuutehtäviä. Lisäksi se estäisi yliopistosairaalalisän epätasa-arvoisen jakautumisen yhteistyöalueiden välillä.

Muista lausunnonantajista opetus- ja kulttuuriministeriön arvion mukaan vaihtoehto B kohdentaa rahoitusta HUS Helsingin yliopistolliselle sairaalalle pienemmän osuuden suhteessa sen koulutusvolyymiin, sekä mikäli toiminnan laajuutta arvioidaan HUS:n osuudella kaikkien yliopistollisten sairaaloiden budjeteista, tutkimustyövuosista tai -rahoituksesta.

Vaihtoehtoa C kannatettiin Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen lausunnossa. Toiseksi parhaana vaihtoehtona sen mainitsivat vaihtoehto B:n jälkeen Pohjois-Pohjanmaan ja Pirkanmaan hyvinvointialueet. Opetus- ja kulttuuriministeriön mukaan C vaihtoehto kohdentaa rahoitusta parhaiten kun yliopistosairaaloiden toiminnan laajuutta tarkastellaan suoritettujen lääketieteen ja hammaslääketieteen lisensiaatin ja tohtorintutkintojen sekä erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksen perusteella.

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen lausunnon mukaan rahoitus tulisi jakaa suhteessa yliopistosairaaloiden tuotokseen, koska niiden tuotos ja siten yliopistosairaaloiden tehtävistä aiheutuvat lisäkustannukset eivät välttämättä jakaudu hyvinvointialueiden kesken väkiluvun suhteessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ei ottanut selkeää kantaa vaihtoehtojen A tai B puolesta. A on yksinkertaisuuden ja läpinäkyvyyden kannalta paras, mutta B kohdistaisi rahoituksen paremmin, jos kuitenkin yhteistyöalueen väestön koko (suhteessa muuhun maahan) kuvaa paremmin yliopistosairaalan hoitovastuita.

Sosiaali- ja terveysministeriö kannatti mallia A tai osittain yhteistyöalue huomioon otettuna. Valtiovarainministeriö kannatti mallia A. Opetus- ja kulttuuriministeriö analysoi kaikkien kolmen vaihtoehtojen vaikutuksia, mutta ei ottanut kantaa valintaan.

Lausuntopalautteen perusteella ei ollut löydettävissä selkeästi hyväksyttävissä olevaa mallia yliopistosairaalalisän kohdentamiseksi.

6.2 Lausuntokierros vuodenvaihteessa 2022–2023
6.2.1 Yleistä lausunnoista

Nyt kyseessä olevasta esitysluonnoksesta kuultiin hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin, ministeriöiden ja Terveyden ja Hyvinvoinnin laitoksen edustajia valtiovarainministeriön 16.12.2022 järjestämässä kuulemistilauudessa. Lisäksi esitys oli lausuttavana Lausuntopalvelussa ajalla 16.12.2022–9.1.2023. Lausuntokierroksella ollut esitys ja siitä saatu lausuntopalaute on julkaistu Lausuntopalvelussa sekä verkko-osoitteessa https://vm.fi/hanke?tunnus=VM077:00/2022.

Lausuntoja saatiin määräaikaan mennessä 29. Lausunto saatiin 12 hyvinvointialueelta, Helsingin kaupungilta, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä, sosiaali- ja terveysministeriöltä, opetus- ja kulttuuriministeriöltä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta, Helsingin ja Itä-Suomen yliopistoilta, Pohjois-Savon, Etelä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Keski-Suomen maakuntaliitoilta, Kuopion kaupungilta, Itä-Suomen ja Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksilta sekä Lääketeollisuus ry:ltä, Suomen Fysioterapeutit ry:ltä ja Hyvinvointiala HALI ry:ltä. Merkittävä osa lausunnonantajatahoista oli siten Itä-Suomen yhteistyöalueelta.

Lausunnonantajat näkivät yleisesti yliopistosairaalalisän tarpeellisena ja toivat esille pitkälti samoja jo aikaisemmilla lausuntokierroksilla esitettyjä näkökohtia.

Lausuntopalautteessa määrällisesti korostuivat Itä-Suomen yhteistyöalueen eri toimijat. Yliopistosairaalalisän kohdentamisella on suurin merkitys Pohjois-Savon hyvinvointialueen rahoitukseen, joka sijaitsee Itä-Suomen yhteistyöalueella. Esimerkiksi Länsi-Suomen yhteistyöalueelta ei tullut yhtään kirjallista lausuntoa ja Sisä-Suomen yhteistyöalueelta lausunnon antoi ainoastaan Pirkanmaan hyvinvointialue.

6.2.2 Yliopistosairaalalisän taso

Esityksen mukaan yliopistosairaalalisä rahoitetaan rahoitusjärjestelmän ulkopuolelta valtion lisärahoituksena. Kuulemistilaisuudessa 19.12.2022 ja annetuissa lausunnoissa kannatettiin yliopistosairaalalisän rahoittamista ehdotetulla tavalla. Lausunnonantajat pitävät tärkeänä, ettei lisärahoitus vähennä muiden hyvinvointialueiden rahoitusta.

Esityksen mukaan yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi hyvinvointialueiden koko maan laskennalliseen rahoitukseen lisättäisiin vuodesta 2024 lukien 116 miljoonaa euroa (vuoden 2022 tasossa). Kaikki tasoa kommentoineet lausunnonantajat mainitsivat rahoituksen kokonaistason olevan riittämätön. Rahoituksen tason todettiin olevan vain kolmasosa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimuksessa tunnistetussa tarpeesta (350 miljoonaa). Lausunnoissa viitattiin yliopistosairaaloiden selvityksen mukaiseen 600 miljoonaan euroon, joka vastaisi TKKI-toimintojen ylläpitämiseksi tarvittavaa rahoitusta, jonka arvioidaan olevan noin 10 prosenttia sairaaloiden toimintakuluista. Useat lausunnonantajat kuten Helsingin kaupunki, Keski-Suomen ja Pohjois-Savon hyvinvointialueet, Itä-Suomen yliopisto, opetus- ja kulttuuriministeriö ja Keski-Suomen liitto mainitsevat, ettei TKKI-toimintaa huomioida riittävästi rahoituksen tasossa ja sen vuoksi rahoituksen tasoa on arvioitava uudelleen.

Kuitenkin myös niissä lausunnoissa, joissa esitettyä tasoa kritisoitiin, nähtiin yliopistosairaalalisän toteuttaminen kannatettavana.

6.2.3 Yliopistosairaalalisän kohdentaminen

Esityksen mukaan yliopistosairaalalisä kohdennettaisiin yliopistosairaaloita ylläpitäville hyvinvointialueille näiden asukasmäärien suhteessa. Esitettyä kohdentamistapaa kannattivat erityisesti Uudenmaan alueen lausunnonantajat. Helsingin kaupunki piti lausunnossaan oikeudenmukaisimpana kohdentamistapana sairaaloiden TKKI-toiminnan volyymia, mutta riittävän tiedon puuttuessa se kannatti esitettyä kohdentamistapaa. Keski-Uudenmaan hyvinvointialue piti ehdotettua kohdentamista perusteltuna, mutta yliopistosairaalalisän tulisi kuitenkin sen mukaan perustua todellisiin TKKIO-kustannuksiin. Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen mukaan esitetty laskentamalli on yksinkertainen ja ymmärrettävä. Pitkän aikavälin toiminnan ja talouden suunnittelun yhtenä edellytyksenä on se, että hyvinvointialueiden rahoituskokonaisuus on selkeä ja rahoitukseen vaikuttavat tekijät ovat riittävän ajoissa ennakoitavissa.

Myös Helsingin yliopisto piti hyvänä esitettyä kohdentamistapaa, koska se ottaa huomioon HUS-alueen valtakunnalliset terveydenhuollon erityisvastuut sekä niihin liittyvän tutkimuksen ja koulutuksen.

Pirkanmaan hyvinvointialue piti ehdotettua asukasperusteista kohdentamismenetelmää perusteltuna, vaikka se ei korreloi suoraan yliopistosairaaloiden tehtävien ja vastuiden suuruuteen.

Sosiaali- ja terveysministeriö kannatti esitettyä kohdentamista jo edellisessä lausuntopalautteessaan mainitsemillaan perusteilla. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävä hyvinvointialue tuottaa käytännössä kaiken eritasoisen erikoissairaanhoitonsa korkeammin kustannuksin ja tällöin sen väestöpohjan perusteella yliopistosairaalalisä kohdentuisi nimenomaan kattamaan sen väestön palveluiden toteuttamisen kustannuksia, jonka kustannukset ovat korkeammat. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö korosti HUS:n yliopistollisen sairaalan merkitystä koko maan vaativimman tason sairaalana sekä HUS:n muita kansallisia ja kansainvälisiä tehtäviä, jotka ovat erilaiset, monimuotoisemmat ja vaativat verrattuna mihinkään muuhun yliopistolliseen sairaalaan.

Sen sijaan Itä-Suomen yhteistyöalueen hyvinvointialueet Pohjois-Savo, Etelä-Savo, Keski-Suomi ja Pohjois-Karjala, sekä alueen muista toimijoista Pohjois-Savon liitto, Kuopion kaupunki, Etelä-Savon maakuntaliitto, Keski-Suomen liitto, Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus, Pohjois-Karjalan maakuntaliitto, Itä-Suomen yliopisto ja Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus vastustivat esitettyä kohdentamismenetelmää ja kannattivat yliopistosairaalalisän kohdentamista yhteistyöalueen asukasmäärän mukaisesti. Niiden lausuntojen mukaan esitetty kohdentamistapa asettaa Kuopion yliopistollisen sairaalan eriarvoiseen asemaan suhteessa muihin yliopistosairaaloihin ja on epäoikeudenmukainen Pohjois-Savolle alueena. Esitetty kohdentamistapa johtaisi Itä-Suomen yhteistyöalueen roolin ja aseman merkittävään heikkenemiseen. Yliopistosairaalalisän kohdentamisessa tulisi huomioida se, että yliopistollisten sairaaloiden toiminta ja tehtävien laajuus kattavat koko yhteistyöalueen väestön. Esitetty kohdentamistapa lisäisi Pohjois-Savon rahoitusta noin 8 miljoonaa ja Uudenmaan alueille ja Helsingin kaupungille noin 56 miljoonaa.

Myös Lapin ja Kainuun hyvinvointialueiden mukaan kohdentamisperusteena tulisi olla yhteistyöalueen asukasluku. Tämä tukisi yhteistyöalueella tehtävää strategista yhteistyötä. Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue kannattaa kohdentamista joko yhteistyöalueen asukasmäärän tai puoliksi hyvinvointialueen ja yhteistyöalueen asukasmäärien perusteella.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen lausunnon mukaan yhteistyöalue voisi olla oikeudenmukaisempi kohdentamisperuste. Toisaalta osa yliopistosairaaloiden rahoituksesta tulee asukasperusteisuudesta, jossa on hyvinvointialueen asukasmäärä perusteena, jolloin yhteistyöalueen asukasmäärän mukaan kohdentaminen tekisi rahoitusmallista vähemmän läpinäkyvän.

Useat lausunnonantajat katsoivat, että asukasmäärään perustuva kohdentaminen ei ylipäätään kuvaa toteutuneita kustannuksia riittävän tarkasti. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS esitti kohdentamisperusteeksi yliopistosairaaloiden TTKI-toiminnan volyymia, siten että rahoitus kohdennettaisiin suoraan yliopistosairaalalle erillisrahoituksena. Sosiaali- ja terveysministeriö totesi, että tutkimuspohjaa pitäisi pyrkiä täydentämään niin, että yliopistosairaaloiden kustannustekijät saataisiin eriteltyä tarkemmin. Opetus- ja kulttuuriministeriön mukaan rahoituksessa tulisi huomioida myös koulutuksen ja TKI-toiminnan laatu.

6.2.4 Yliopistosairaalalisän ottaminen huomioon siirtymätasauksissa

Koska esityksen mukaan yliopistosairaalalisä on osa laskennallista rahoitusta, se ehdotetaan otettavaksi huomioon siirtymätasauksissa vuodesta 2024 lukien vastaavalla tavalla kuin muidenkin määräytymisperusteiden perusteella kohdentuva rahoitus. Mikäli yliopistosairaalalisän vaikutusta ei huomioitaisi siirtymätasauksissa, saisivat yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet rahoitusta kaksinkertaisena.

Esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriö piti rahoituslain 35 §:ään esitettäviä muutoksia perusteltuina ja totesi, että näin rahoitus kohdentuu tarkoituksenmukaisesti eikä synny kaksinkertaista rahoitusta.

Eräiden hyvinvointialueiden lausunnoissa nähdään kuitenkin yliopistosairaalalisän huomioon ottamisen siirtymätasauksissa viivästyttävän yliopistosairaalalisän perusteella alueiden saamaa rahoitusta ja toivotaan esitettyä nopeampia rahoituksen kohdentamismenetelmiä. Pohjois-Pohjanmaan ja Pohjois-Savon hyvinvointialueiden lausuntojen mukaan yliopistosairaalalisän huomioon ottaminen siirtymätasauksissa viivästyttää olennaisesti yliopistosairaalalisän kohdentumista hyvinvointialueille ja pienentää lisän vaikutusta merkittävästi. Helsingin kaupungin lausunnon mukaan rahoituksen lisäyksen painottuminen tarkastelujakson loppupuolelle on ongelmallista, sillä täysimääräinen vaikutus toteutuu esityksen mukaan vasta vuonna 2029.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS toi esille, että yliopistosairaalalisän ja toisaalta siirtymätasauksen alarajan (-50 €/as) ja porrastuksen muutoksen (HE 309/2022 vp) taloudelliset vaikutukset tulisi esittää esityksen vaikutusarvioinneissa erillisenä.

6.2.5 Lausuntopalautteen huomioon ottaminen esityksessä

Lausuntojen perusteella on täydennetty esityksen vaikutusarvioita siten, että niissä tuodaan esille ehdotetun yliopistosairaalalisän vaikutukset myös voimassa olevan lain mukaisella siirtymäkaudella. Tämän lisäksi vaikutukset on arvioitu eduskunnan käsiteltävänä olevan hallituksen esityksen 3089/2022 mukaisesti muutettavaksi ehdotetun siirtymätasaussääntelyn mukaisena.

Esityksen kohdassa 5. Toteuttamisvaihtoehdot arvioidaan ja vertaillaan kahden kohdentamisvaihtoehdon eli ehdotetun hyvinvointialueen asukasmäärän ja lausunnossa kannatusta saaneen yhteistyöalueen asukasmäärän vaikutuksia. Lausuntopalaute noudattaa pitkälti samaa jakaantumista kuin aikaisemmassa lausuntovaiheessa ja kuulemistilaisuudessa, jonka jälkeen on päädytty puoltamaan kohdentamista yliopistosairaala-alueen asukasmäärän mukaisesti. Tältä osin lausuntopalautteen pohjalta ei ole tehty muutoksia esitykseen.

Lisäksi esitykseen on tehty teknisluonteisia korjauksia ja täydennyksiä.

7 Säännöskohtaiset perustelut

3 §.Valtion rahoitus hyvinvointialueille. Pykälän 1 momentissa säädetään hyvinvointialueiden valtion rahoituksen määräytymistekijöiden osuuksista lain voimaantulovuotta edeltävänä vuotena eli vuonna 2022. Sosiaali- ja terveydenhuollon määräytymistekijöitä ovat palvelutarve, asukasmäärä, asukastiheys, vieraskielisyys, kaksikielisyys, saamenkielisyys, saaristoisuus ja hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Lain voimaantulon jälkeen momentissa säädettyjen määräytymistekijöiden osuuksista ei ole tarkoitus säätää erikseen vuosittain tai muutoin tietyin määräajoin, vaan pykälän 2 momentin mukaan osuudet muuttuvat laskennallisesti vuosittain määräytymistekijöiden ja hyvinvointialueiden tehtävämuutosten perusteella kohdistuvan rahoituksen muutosten mukaisesti.

Momentissa ehdotetaan säädettäväksi uudesta, vuodesta 2024 lukien huomioon otettavasta rahoituksen määräytymistekijästä, yliopistosairaalalisästä. Uuden tekijän osuus hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta olisi 0,556 prosenttia, mikä vastaa hyvinvointialueiden rahoituksesta 0,543 prosenttia myös pelastustoimen rahoitusosuus huomioon ottaen. Yliopistosairaalalisän osuus vastaisi siten noin 116 miljoonaa euroa vuoden 2022 tasossa.

Eri määräytymistekijöiden osuuksista säädettäisiin edelleen vuoden 2022 tasossa. Yliopistosairaalalisän rahoitusosuus otettaisiin huomioon vuodesta 2024 lukien, mikä vaikuttaisi osaltaan myös muiden määräytymistekijöiden laskennallisiin osuuksiin.

Lisäksi momentissa korjattaisiin ruotsinkielistä sanamuotoa.

13 §.Sosiaali- ja terveydenhuollon laskennallisten kustannusten perusteet. Pykälässä säädetään siitä, miten hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon laskennalliset kustannukset määräytyvät. Pykälään tehtäisiin ehdotettuun uuteen määräytymistekijään yliopistosairaalalisään liittyvät täydennykset.

Pykälän 2 momentissa säädetään muiden kuin sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeeseen perustuvien määräytymistekijöiden huomioon ottamisesta laskennallisissa kustannuksissa. Tarvetekijöiden perusteella laskettuihin kustannuksiin lisätään hyvinvointialueen asukasmäärän, vieraskielisyyden, asukastiheyden, kaksikielisyyden, saamenkielisyyden, saaristoisuuden sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella määritellyt laskennalliset kustannukset. Momentin luetteloon lisättäisiin yliopistosairaalalisä.

Pykälän 5 momentissa säädetään asetuksenantovaltuudesta. Valtioneuvoston asetuksella säädetään vuosittain seuraavaa varainhoitovuotta varten asukaskohtaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon perushinnasta sekä edellä mainittujen muiden määräytymistekijöiden perushinnoista. Momenttiin lisättäisiin yliopistosairaalalisän perushintaa (20 a §) koskeva asetuksenantovaltuus, joka olisi asiallisesti vastaava kuin muita määräytymistekijöiden perushintoja koskeva valtuutus.

20 a §.Yliopistosairaalalisä. Pykälä olisi asiallisesti uusi. Siinä säädettäisiin yliopistosairaalalisän perusteella hyvinvointialueelle kohdennettavan rahoituksen määräytymisestä.

Pykälän 1 momentin mukaan yliopistosairaalalisä otettaisiin huomioon niiden hyvinvointialueiden laskennallisissa kustannuksissa, joissa on järjestämislain 34 §:ssä tarkoitettu yliopistollinen sairaala. Lisäksi lisä koskisi yliopistosairaalaa ylläpitävään HUS-yhtymään kuuluvia Itä-Uudenmaan, Keski-Uudenmaan, Länsi-Uudenmaan sekä Vantaan ja Keravan hyvinvointialueita ja Helsingin kaupunkia.

Pykälän 2 momentissa säädettäisiin siitä, miten rahoituslain 3 §:n 1 momentissa säädetty yliopistosairaalalisän rahoitusosuus (vuoden 2022 tasossa 116 miljoonaa) kohdennettaisiin edellä mainittujen yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden välillä.

Yliopistosairaalalisän perusteella määräytyvät hyvinvointialueen laskennalliset kustannukset kohdennettaisiin edellä mainituille hyvinvointialueille ja Helsingin kaupungille niiden asukasmäärien perusteella. Hyvinvointialueen asukasmäärä määräytyisi rahoituslain 2 §:n 2 momentin mukaisesti Tilastokeskuksen väestörakennetilaston varainhoitovuotta edeltävää vuotta edeltäneen vuoden lopun tietojen mukaan.

Yliopistosairaalalisä kompensoisi yliopistollisen sairaalan ylläpidosta hyvinvointialueille aiheutuvia muita hyvinvointialueita korkeampia kustannuksia. Kustannuksia yliopistosairaalassa nostavat muun muassa vaativan erikoissairaanhoidon toteuttamiseksi tarvittava erityisosaava henkilöstö, tilat ja laitteet, kansalliset ja alueelliset erityistehtävät ja koordinaatiotehtävät sekä sairaalassa toteutuva laaja koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminta.

Yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet ja HUS-yhtymä saavat myös jatkossa terveydenhuoltolain (1326/2010) 59 §:ssä ja 61 §:ssä säädetyn mukaisesti rahoitusta tutkimus- ja koulutusmenoihin valtion talousarvion erillismomentin kautta, mikä ei sisälly rahoituslain mukaiseen rahoitukseen. Tämä tutkimus- ja koulutusmenoihin korvamerkitty rahoitus ei kuitenkaan riitä kattamaan kokonaan yliopistosairaalan tutkimus- ja koulutustoiminnasta aiheutuvia menoja.

Yliopistosairaala tuottaa vaativaa erikoissairaanhoitoa myös muiden hyvinvointialueiden asukkaille. Yliopistollisen sairaalan tuottaessa sosiaali- tai terveyspalveluja toisen hyvinvointialueen asukkaalle toimisi alueiden välinen laskutus lähtökohtaisesti kuten järjestämislain 57 §:ssä säädetään. Tällöin asiakkaan oma hyvinvointialue korvaisi yliopistosairaala-alueelle ne toteutuneet kulut, jotka ovat aiheutuneet palvelun antamisesta ja joista on vähennetty palvelusta kertyneet toimintatuotot, jollei kustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä tai jolleivät hyvinvointialueet toisin sovi.

Yhteistyöalueelle laaditaan hyvinvointialueiden yhteistyösopimus. Järjestämislain 36 §:n mukaisesti yhteistyösopimuksessa tulee sopia muun muassa hyvinvointialueiden työnjaosta, yhteistyöstä ja yhteensovittamisesta tiettyjen palveluiden sekä koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan toteuttamisessa sekä yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen koordinaatio-, ohjaus- ja neuvontatehtävistä näissä toiminnoissa. Lisäksi on sovittava näihin vastuisiin liittyvästä hyvinvointialueiden välisestä kustannusten jaosta. Yliopistosairaalalisään perustuva yliopistollista sairaalaa ylläpitävän hyvinvointialueen saama rahoitus tulisi tarpeellisilta osin ottaa huomioon yhteistyösopimuksissa.

34 §.Hyvinvointialueiden koko maan valtion rahoituksen tason määräytyminen vuosina 2023 ja 2024. Pykälän 3 momentissa säädetään siitä, miten hyvinvointialueiden koko maan rahoituksen taso määräytyy vuonna 2024. Vuoden 2024 rahoituksen perusteena on 2 momentissa tarkoitettu vuoden 2023 tarkistettu koko maan rahoituksen taso. Momentissa ehdotetaan säädettäväksi siitä, että vuodesta 2024 lukien rahoitukseen lisätään yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi 3 §:n 1 momentissa säädettävä yliopistosairaalalisän osuus. Lain 3 §:n 1 momentin mukaan yliopistosairaalalisän osuus vuoden 2022 tasolla olisi 0,543 prosenttia hyvinvointialueiden koko maan tason rahoituksesta, mikä vastaisi 116 miljoonaa euroa. Osuus otettaisiin huomioon vuoden 2024 tasolle korotettuna siten kuin rahoituslain 2 luvussa säädetään.

35 §.Siirtymätasaus. Pykälän 1 momentin mukaan hyvinvointialueiden rahoituksessa otetaan huomioon siirtymätasauksena laskennallisten kustannusten mukaisen rahoituksen ja hyvinvointialueiden alueisiin kuuluvien kuntien toteutuneiden kustannusten erotus. Pykälän 6 momentin mukaan siirtymätasaus lasketaan vuoden 2022 poikkileikkaustilanteessa ja määritellään tuleville vuosille. Aluekohtainen siirtymätasaus määritellään laskennallisen rahoituksen ja alueen kunnilta siirtyvien kustannusten erotuksen perusteella (euroa/asukas). Siirtymätasaus lisätään tai vähennetään vuosittain aluekohtaiseen laskennalliseen rahoitukseen.

Siirtymätasauksella lievennetään muutosta alueen kunnilta siirtyvistä kustannuksista hyvinvointialueiden laskennalliseen rahoitukseen. Jos laskennallinen rahoitus on suurempi kuin siirtyvät kustannukset, hyvinvointialueen rahoitusta vähennetään siirtymätasausvähennyksenä. Vastaavasti jos laskennallinen rahoitus on pienempi kuin siirtyvät kustannukset, hyvinvointialueen rahoitusta lisätään siirtymätasauslisällä. Siirtymätasauksen määrä on porrastettu siten, että vuonna 2023 tasataan laskennallisten ja toteutuneiden kustannusten erotus kokonaan eli hyvinvointialuekohtainen rahoitus perustuu vielä käytännössä alueen kunnilta siirtyviin kustannuksiin. Siirtymäkautena vuoteen 2029 asti tasauslisä tai -vähennys muuttuu portaittain.

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi pykälän 7 ja 8 momenttia.

Pykälän 7 momentissa säädetään hyvinvointialueen siirtymätasauksen tarkistamisesta vuoden 2026 rahoituksesta alkaen siten, että siirtymätasaukseen lisätään hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen kanssa lasketun laskennallisen rahoituksen ja ilman kerrointa lasketun laskennallisen rahoituksen erotus.

Vastaavalla tavalla momentissa ehdotetaan otettavaksi siirtymätasauksissa huomioon esityksessä ehdotettu yliopistosairaalalisän vaikutus vuodesta 2024 lukien. Koska uusi määräytymistekijä alkaa vaikuttaa hyvinvointialuekohtaisen laskennallisen rahoituksen kohdentumiseen vuodesta 2024 lukien, on sen vaikutus myös laskennallisen ja toteutuneiden kustannusten perusteella määräytyvän siirtymätasauksen määrään perusteltua laskea uudelleen samasta ajankohdasta lukien. Muutoin uusi tekijä kohdentaisi rahoitusta osin päällekkäin siirtymätasauksen kanssa.

Mikäli yliopistosairaalalisän vaikutusta ei huomioitaisi siirtymätasauksissa, saisivat yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet rahoitusta kaksinkertaisena. Yliopistosairaalalisällä katettavia kustannuksia vastaava rahoitus sisältyy vuonna 2023 vielä käytännössä kokonaan yliopistollista sairaalaa ylläpitävien alueiden rahoitukseen siirtyvien kustannusten mukaisesti. Uudistuksen voimaantulovuonna 2023 kunkin alueen kuntien yhteenlaskettujen kustannusten ja vuoden 2022 tasossa lasketun laskennallisen rahoituksen välinen erotus otetaan huomioon rahoituksessa täysimääräisenä siirtymätasauksena. Vuodesta 2024 alkaen siirtymätasausta porrastetaan rahoituslaissa määritellyn mukaisesti. Kun yliopistosairaaloista aiheutuvien kustannusten merkitys siirtymätasauksissa niiden porrastuksen myötä vähenee, kasvaa samanaikaisesti yliopistosairaalalisän perusteella määräytyvän rahoituksen merkitys laskennallisessa rahoituksessa.

Pykälän 8 momentissa säädetään siirtymätasausten rahoituksesta. Momentin mukaan, jos hyvinvointialueiden rahoitukseen siirtymätasauksena yhteensä tehtävät vähennykset ovat suuremmat kuin siirtymätasauksena yhteensä tehtävät lisäykset, lisätään hyvinvointialueiden rahoitukseen tätä erotusta vastaava määrä. Rahoituksen lisäys on kaikilla hyvinvointialueilla asukasta kohti yhtä suuri.

Siten mikäli siirtymätasausvähennykset yhteensä ylittävät siirtymätasauslisät koko maan tasolla, tätä erotusta ei vähennetä hyvinvointialueiden koko maan rahoituksesta, vaan erotus jaetaan kaikille hyvinvointialueille euroa asukasta kohti perusteella. Sen sijaan jos siirtymätasauslisänä maksettavat tasaukset ylittävät siirtymätasausvähennyksenä maksetut tasaukset, tällöin valtio rahoittaa erotuksen, eli vastaava määrä lisätään hyvinvointialueiden koko maan tason rahoitukseen. Tähän asti siirtymätasauslisänä maksettavat tasaukset ovat ylittäneet vaikutusarviolaskelmissa siirtymätasausvähennyksenä maksetut tasaukset.

Siirtymätasaus lasketaan siirtyvien kustannusten ja laskennallisen rahoituksen erotuksen perusteella siten, että nämä vuoden 2022 tasolla vastaavat euromääräisesti toisiaan koko maan tasolla. Yliopistosairaalalisän rahoituksen vuoksi siirtyvät kustannukset ja laskennallinen rahoitus poikkeavat euromääräisesti toisistaan ja siirtymätasauksiin syntyy epäsymmetriaa. Tämä johtuu siitä, että järjestelmään tuodaan lisärahoitusta, mutta kustannuspohja ei muutu yliopistosairaalalisää vastaavien kustannusten jo sisältyessä rahoitusmalliin.

Yliopistosairaalalisän rahoitus vaikuttaa siirtymätasauslisiin ja siirtymätasausvähennyksiin siten, että marraskuun 2022 laskelmien perusteella vuonna 2024 niiden yhteismäärä olisi noin -99 miljoonaa euroa. Vahvistetun rahoituslain 35 §:n 8 momentin mukaan yliopistosairaalalisän rahoitus valuisi tätä kautta myös muille hyvinvointialueille kuin vain yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille.

Momenttia esitetään tämän vuoksi täydennettäväksi siten, että sitä osuutta siirtymätasausten negatiivisesta yhteismäärästä, joka on seurausta yliopistosairaalalisästä, ei huomioitaisi kaikille hyvinvointialueille asukasta kohden tasasuuruisesti hyvitettävässä osuudessa. Näin yliopistosairaalalisä kohdentuisi ainoastaan yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille, eikä toisaalta yliopistosairaalalisän vaikutus tulisi yliopistollista sairaalaa ylläpitäville hyvinvointialueille osin päällekkäisesti sen lisäksi mitä niille kohdennetaan laskennallista rahoitusta yliopistosairaalakriteerin perusteella.

Lisäksi momentissa otettaisiin huomioon hallituksen esityksessä 309/2022 ehdotettu muutos, joka koskee valtion siirtymätasauksista rahoittaman osuuden ottamista huomioon rahoituksen jälkikäteisessä tarkistamisessa.

8 Lakia alemman asteinen sääntely

Rahoituslain 13 §:ssä ehdotetaan säädettäväksi yliopistosairaalalisän perushinnasta säätämisestä vastaavalla tavalla kuin muiden perushintojen säätämisestä. Mainitun pykälän 5 momentin mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään vuosittain seuraavaa varainhoitovuotta varten asukaskohtaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon perushinnasta sekä 14–20 §:ssä tarkoitettujen määräytymistekijöiden perushinnoista.

Siten ensimmäisen kerran vuodelle 2024 annettavassa valtioneuvoston asetuksessa tulisi säätää myös yliopistosairaalalisän perushinnasta. Kyseinen valtioneuvoston asetus on tarkoitus antaa edellisen vuoden lopussa, sen jälkeen kuin mahdolliset hyvinvointialueiden rahoituksessa seuraavalle vuodelle huomioon otettavat, uusia tai laajenevia tehtäviä merkitsevät esitykset on hyväksytty eduskunnassa.

9 Voimaantulo

Laki ehdotetaan tulemaan voimaan 1.1.2024. Ehdotettuja säännöksiä sovellettaisiin siten hyvinvointialueiden vuoden 2024 rahoituksesta lukien.

10 Toimeenpano ja seuranta

Valtiovarainministeriö seuraa hyvinvointialueiden rahoitusjärjestelmän toimivuutta osana hyvinvointialueiden ohjaus-, neuvottelu- ja seurantaprosesseja.

Rahoituslaissa säädetään eräiltä osin hyvinvointialueiden rahoituksen määräytymistä koskevien säännösten päivittämisestä. Vähintään neljän vuoden välein tulee säätää palvelutarpeen kasvuarviosta (7 §), kolmen vuoden välein terveydenhuollon, vanhustenhuollon ja sosiaalihuollon kustannusten tehtäväkohtaisista painotuksista (13 §) sekä neljän vuoden välein tarvetekijöistä ja niiden painokertoimista (14 §). Säännöllinen muutostarve perustuu säännösten perusteena olevan tutkimuksen tai väestöennusteen päivitykseen.

Sen sijaan hyvinvointialueiden rahoituksen eri määräytymistekijöiden osuuksista säädetään rahoituslain 3 §:ssä uudistuksen voimaantulovuotta edeltävän vuoden tasossa, jonka jälkeen osuudet muuttuvat vuosittain määräytymistekijöiden ja hyvinvointialueiden tehtävämuutosten perusteella kohdistuvan rahoituksen muutosten mukaisesti. Esimerkiksi yliopistosairaalalisän perusteella kohdennettavaa rahoitusosuutta ei siten lakisääteisesti muuteta laissa määräajoin. Hyvinvointialueiden rahoituksen tietopohjan kehittyessä on kuitenkin jatkossa tarpeen arvioida muiden tekijöiden ohella myös yliopistosairaalalisän osuutta rahoituksesta sekä sitä, kohdentuuko rahoitus hyvinvointialueiden välillä kyseessä olevia kustannuksia vastaavasti.

11 Suhde muihin esityksiin
11.1 Esityksen riippuvuus muista esityksistä

Esitys liittyy eduskunnassa käsiteltävänä olevaan hallituksen esitykseen laiksi hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain 35 ja 35 a §:n muuttamisesta. (HE 309/2022 vp). Kyseisessä esityksessä ehdotetut muutokset siirtymätasaukseen on otettu huomioon nyt kyseessä olevan esityksen vaikutusarvioissa.

Molemmissa esityksissä ehdotetaan muutettavaksi siirtymätasausta koskevaa 35 §:n 8 momenttia. Tältä osin ehdotetaan, että 35 §:n 8 momentti tulisi nyt ehdotetussa muutetussa muodossa kokonaisuudessaan voimaan vasta samanaikaisesti yliopistosairaalalisää koskevien säännösten yhteydessä.

11.2 Suhde talousarvioesitykseen

Hallitus tulee esittämään yliopistosairaalalisästä aiheutuviin lisäkustannuksiin rahoitusta julkisen talouden suunnitelmaan 2024–2027 linjauksensa mukaisesti. Tästä johtuvat määrärahat on esiteltävä syksyllä 2023 osana vuoden 2024 talousarvioesitystä.

12 Suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys

Esityksessä ehdotettu muutos sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen määräytymistekijöihin vaikuttaa osaltaan hyvinvointialuekohtaisen rahoituksen jakautumiseen. Esityksessä ehdotetaan hyvinvointialueiden rahoituslakiin kokonaan uutta määräytymistekijää, yliopistosairaalalisää, jonka tarkoituksena olisi ottaa huomioon yliopistosairaalatoiminnoista johtuvia yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden muita alueita korkeampia kustannuksia. Kyseiset kustannukset sisältyvät kunnilta hyvinvointialueille siirtyvään rahoitukseen koko maan tasolla, mutta rahoituslaissa ei ole ollut tekijää, joka ohjaisi rahoituksen tältä osin nimenomaan yliopistollista sairaalaa ylläpitäville alueille.

Yliopistosairaalatehtävien aiheuttamia korkeampia kustannuksia voidaan arvioida otettavan huomioon rahoituslain mukaisessa yleiskatteellisessa rahoitusmallissa erityisesti asukasperusteisen rahoituksen perusteella, joka ohjautuu suurelta osin nimenomaan väkirikkaille yliopistosairaala-alueille. Esimerkiksi terveydenhuollon tarvetekijöihin perustuva rahoitus ei kompensoi yliopistosairaalan korkeampia palvelujen tuotantokustannuksia, koska se perustuu keskimääräisiin hoitokustannuksiin. Joiltakin osin kustannuksia voidaan ottaa huomioon järjestämislain 57 §:n perusteella palvelujen laskutuksessa muilta alueilta. Osittain tutkimuksen ja opetuksen kustannuksia katetaan myös valtion erillisrahoituksella. Hyvinvointialueiden tulisi lisäksi keskenään sopia myös nyt kyseessä olevien tehtävien rahoituksesta järjestämislain 36 §:ssä tarkoitetussa yhteistyösopimuksessa. Sopimusperusteisuuden ei ole kuitenkaan uudistuksen toimeenpanon yhteydessä katsottu välttämättä turvaavan mainittujen tehtävien rahoitusta riittävällä tavalla.

Ehdotetun uuden rahoituksen määräytymistekijän tarkoituksena on kohdentaa hyvinvointialuekohtaista rahoitusta paremmin vastaamaan yliopistollisista sairaaloista aiheutuvia kustannuksia ja näin turvata palvelujen järjestämisen edellytyksiä. Tällöin yliopistollista sairaalaa ylläpitävien alueiden tai toisaalta muiden alueiden ei tarvitsisi rahoittaa mainittuja tehtäviä palveluiden järjestämiseen tarkoitetusta muiden tekijöiden perusteella määräytyvästä rahoituksestaan.

Yliopistosairaalalisä rahoitettaisiin valtion lisärahoituksella. Hyvinvointialueiden koko maan tason laskennalliseen rahoitukseen lisättäisiin vuonna 2024 sitä varten rahoitusosuus, joka vastaisi vuoden 2022 tasossa 116 miljoonaa euroa. Uusi määräytymistekijä vaikuttaisi yliopistollista sairaalaa ylläpitävien hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin laskennalliseen rahoitukseen 34 euroa asukasta kohden.

Rahoituslain 35 §:ssä säädetyn siirtymätasauksen vuoksi vuonna 2023 rahoitus perustuu vielä käytännössä alueen kunnilta siirtyvään rahoitukseen. Rahoituslain määräytymistekijöiden merkitys kasvaa vuosina 2024–2029, jolloin siirrytään portaittain täysin laskennalliseen rahoitukseen pysyvää siirtymätasausta lukuun ottamatta. Yliopistosairaalalisän perusteella määräytyvä rahoitus otettaisiin huomioon siirtymätasauksissa vuodesta 2024 lukien, jotta rahoitus ei kohdentuisi yliopistosairaalalisän osalta osin päällekkäisesti.

Ponsi

Edellä esitetyn perusteella annetaan eduskunnan hyväksyttäväksi seuraava lakiehdotus:

Laki hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain muuttamisesta

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

muutetaan hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain (617/2021) 3 §:n 1 momentti, 13 §:n 2 ja 5 momentti, 34 §:n 3 momentti ja 35 §:n 7 ja 8 momentti, sellaisena kuin niistä on 3 §:n 1 momentti laissa 700/2022, sekä

lisätään lakiin uusi 20 a § seuraavasti:

3 §
Valtion rahoitus hyvinvointialueille

Hyvinvointialueille myönnetään valtion rahoitusta hyvinvointialueen asukasmäärän, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarvetta kuvaavien tekijöiden, asukastiheyden, vieraskielisyyden, kaksikielisyyden, saaristoisuuden, saamenkielisyyden, yliopistosairaalalisän, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimien ja pelastustoimen riskitekijöiden perusteella siten kuin jäljempänä tarkemmin säädetään. Näiden määräytymistekijöiden osuudet lain voimaantulovuotta edeltävänä vuotena ovat seuraavat:

Osuus hyvinvointialueiden rahoituksestaprosenttia
Sosiaali- ja terveydenhuolto yhteensä97,727, josta
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarve79,156
Asukasmäärä13,046
Asukastiheys1,458
Vieraskielisyys1,944
Kaksikielisyys0,486
Saamenkielisyys0,013
Saaristoisuus0,110
Yliopistosairaalalisä0,543
Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen0,972
Pelastustoimi yhteensä2,273, josta
Asukasmäärä1,477
Asukastiheys0,114
Riskitekijät0,682

3 luku

Sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien rahoitus

13 §
Sosiaali- ja terveydenhuollon laskennallisten kustannusten perusteet

Edellä 1 momentissa saatuun summaan lisätään hyvinvointialueen asukasmäärän, vieraskielisyyden, asukastiheyden, kaksikielisyyden, saamenkielisyyden, saaristoisuuden, yliopistosairaalalisän sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella määritellyt laskennalliset kustannukset.


Valtioneuvoston asetuksella säädetään vuosittain seuraavaa varainhoitovuotta varten asukaskohtaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon perushinnasta sekä 14—20 ja 20 a §:ssä tarkoitettujen määräytymistekijöiden perushinnoista.

20 a §
Yliopistosairaalalisä

Yliopistosairaalalisä otetaan huomioon Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin osalta sekä niiden hyvinvointialueiden osalta, joissa on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain (612/2021) 34 §:ssä tarkoitettu yliopistollinen sairaala.

Yliopistollisen sairaalan perusteella määräytyvät hyvinvointialueen laskennalliset kustannukset lasketaan kertomalla yliopistosairaalan perushinta hyvinvointialueen asukkaiden määrällä.

34 §
Hyvinvointialueiden koko maan valtion rahoituksen tason määräytyminen vuosina 2023 ja 2024

Vuoden 2024 rahoituksen perusteena on 2 momentissa tarkoitettu vuoden 2023 tarkistettu koko maan rahoituksen taso. Vuodesta 2024 lukien rahoitukseen lisätään 20 a §:ssä tarkoitetun yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi 3 §:n 1 momentin mukainen yliopistosairaalalisän osuus.


35 §
Siirtymätasaus

Hyvinvointialueen siirtymätasaus tarkistetaan vuoden 2024 rahoituksesta alkaen siten, että siirtymätasaukseen lisätään yliopistosairaalalisän kanssa lasketun laskennallisen rahoituksen ja ilman yliopistosairaalalisää lasketun laskennallisen rahoituksen erotus. Hyvinvointialueen siirtymätasaus tarkistetaan vuoden 2026 rahoituksesta alkaen siten, että siirtymätasaukseen lisätään hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen kanssa lasketun laskennallisen rahoituksen ja ilman kerrointa lasketun laskennallisen rahoituksen erotus.

Jos hyvinvointialueiden rahoitukseen siirtymätasauksena yhteensä tehtävät vähennykset ovat suuremmat kuin siirtymätasauksena yhteensä tehtävät lisäykset, lisätään hyvinvointialueiden rahoitukseen tätä erotusta vastaava määrä. Rahoituksen lisäys on kaikilla hyvinvointialueilla asukasta kohti yhtä suuri. Hyvinvointialueiden rahoitukseen ei kuitenkaan lisätä sitä osuutta, joka johtuu 34 §:n 3 momentissa tarkoitetusta yliopistosairaalalisän rahoittamiseksi vuonna 2024 lisätystä rahoituksesta. Siirtymätasauksen valtion rahoittama osuus otetaan huomioon 10 §:ssä tarkoitetussa jälkikäteistarkistuksessa lisäämällä se hyvinvointialueille maksettuun laskennalliseen rahoitukseen, siten että osuus ei korota laskennallisten ja toteutuneiden kustannusten erotuksen perusteella maksettavan jälkikäteistarkistuksen määrää.


Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 .


Helsingissä 19.1.2023

Pääministeri
Sanna Marin

Kuntaministeri
Sirpa Paatero

Finlex ® är en offentlig och gratis internettjänst för rättsligt material som ägs av justitieministeriet.
Innehållet i Finlex produceras och upprätthålls av Edita Publishing Ab. Varken justitieministeriet eller Edita svarar för eventuella fel i innehållet i databaserna, för den omedelbara eller medelbara skada som orsakas av att felaktig information används eller för avbrott i användningen av eller andra störningar i Internet.