09.05.1997 10/1997

Yhteysvaatimus - Virheen oikaisu

Tietosuojalautakunta määräsi henkilörekisterilain 35 §:n 2 momentin nojalla erään yliopistollisen sairaalan välittömästi poistamaan psykiatrian klinikan sairauskertomuksesta apulaislääkäri B:n erään puhelinkeskustelun perusteella tekemät merkinnät A:sta. A:n ja psykiatrian klinikan välillä ei merkintöjen tekohetkellä voitu katsoa olleen sellaista henkilörekisterilain 5 §:n 1 momentissa tarkoitettua asiallista yhteyttä, joka olisi oikeuttanut tekemään A:sta merkintöjä psykiatrian klinikan sairauskertomukseen.

Päätöksestä on valitettu KHO:een.

ASIA
Hakemus määräyksen antamisesta sairauskertomuksessa
olevien tietojen poistamiseksi

HAKIJA
Tietosuojavaltuutettu

HAKEMUS
Tietosuojavaltuutettu pyytää, että tietosuojalautakunta
antaisi henkilörekisterilain 35 §:n nojalla X:n yliopistolliselle
sairaalalle määräyksen sakon uhalla poistaa psykiatrian
klinikan sairauskertomuksesta apulaislääkäri B:n
puhelinkeskustelusta 5.12.1994 tekemät merkinnät A:sta.

Ko. sairauskertomusmerkintöjen alkuosaan on
kirjattu syyt, miksi soittaja oli ottanut yhteyttä
sairaalaan. Merkintöjen mukaan soittaja oli
loukkaantunut poliklinikan jonkun lausunnon takia,
raivoissaan joidenkin sairauskertomustietojen
siirtämisestä sekä eri mieltä sairauskertomuksen
sisällöstä. Lisäksi merkinnöissä on kuvaus- ja
arviointimerkintöjä valittajan tunnetilasta.

Sairauskertomukseen tehdyt merkinnät ilmenevät
kokonaisuudessaan tietosuojavaltuutetun hakemuksen
liitteestä 1.

Hakemuksen perustelut

Tietosuojavaltuutettu katsoo, että ko. merkinnät on
potilasrekisterin käyttötarkoituksen kannalta
arvioituna tarpeettomina poistettava kokonaan,
koska:

1) Tiedot on kerätty puhelimen välityksellä
henkilöstä, jota lääkäri ei ollut koskaan tavannut
ja hoitanut.

2) Soittaja ei ollut 5.12.1994 potilas- ja
hoitosuhteessa sairaalan psykiatriseen klinikkaan
eikä kyseessä ollut soittajan pyrkimisestä hoitoon,
vaan hallinnollisesti hoidettavista moiteasioista.

3) Hallinnollisesti hoidettavia moiteasioita ei
tule kirjata valittajan potilasrekisteriin, jonka
käyttötarkoitus on hoitosuhteen synnyttyä potilaan
tutkimusten ja hoidon järjestäminen.

Tietosuojavaltuutettu toteaa, että perusedellytys
potilasrekisterimerkintöjen tekemiselle on
asiallinen yhteys eli tässä tapauksessa potilas- ja
hoitosuhde.

ASIAN AIKAISEMMAT VAIHEET

A on 29.4.1995 kirjeellään pyytänyt
tietosuojavaltuutettua poistamaan kokonaan X:n
yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan
apulaisylilääkäri B:n 5.12.1994 tekemät merkinnät
potilasrekisteriin. A ilmoitti tavoitelleensa
puhelimitse hänestä aikanaan lausunnon antanutta
lääkäri C:tä, mutta puhelu oli yhdistetty B:lle,
jota A ei ennestään tuntenut. A katsoi, että
hakemuksessa tarkoitetut merkinnät eivät pitäneet
paikkaansa ja hän koki ne perusteettomasti
leimaaviksi.

Sairaala on antanut asiassa tietosuojavaltuutetulle
selvityksen 9.6.1995. Selvitykseen on liitetty
apulaislääkäri B:n ja ylilääkäri D:n lausunnot.
Selvityksessä katsotaan, että kysymykseen, onko A
ollut 5.12.1994 hoito/potilassuhteessa sairaalaan,
ei voida antaa aivan yksiselitteistä vastausta.
Potilas on ollut vuoden 1993 jälkeen sairaalan eri
klinikoilla hoidossa, kuitenkaan juuri joulukuussa
1994 ei ole ollut kesken mitään nimeltä mainittavaa
hoitosuhdetta. Sairaala katsoo, että ko. merkinnät
puhelinsoitosta ovat asianmukaiset eikä niitä ole
syytä poistaa.

B katsoo lausunnossaan, että oli välttämätöntä
tehdä sairaalan työntekijöihin kohdistuvasta
uhkauksesta uhkailun esittäneen potilaan
sairauskertomukseen merkintä, jossa myös tarkkaan
kuvataan uhkauksen esittämistilanne, johtuipa
uhkaus sitten potilaan sairaudesta tai ei.

D:n lausunnossa todetaan, että
sairauskertomusmerkintöjen mukaan A on ollut
fysiatrian poliklinikan hoidossa 5.9. ja 12.9.1994.
Ajankohdalta 5.12.1994 ei sairauskertomuksissa ole
merkintöjä hoidosta tai tutkimuksista sairaalan
vuodeosastoilla tai poliklinikoilla. Merkintöjen
mukaan A on 4.2.1995 hakeutunut sairaalan ensiapuun
kipuoireitten vuoksi. Hoitoja ja tutkimuksia on
sittemmin jatkettu kipupoliklinikalla. D katsoo,
että merkinnöissä olevat tiedot ovat kliinisesti
relevanttia psykiatrista tietoa, jotka ovat
tarpeellisia harkittaessa A:n hoitoa ja
tutkimuksia.

Tietosuojavaltuutettu kehotti 29.6.1995 sairaalaa
poistamaan tiedot rekisteristä tarpeettomina
potilasrekisterin käyttötarkoituksen eli potilaan
tutkimuksen ja hoidon järjestämisen kannalta
arvioituna.

Sairaala katsoi vastauksessaan 9.8.1995, että
merkintä potilaan puhelinsoitosta 5.12.1994 on
asianmukainen ja oleellinen potilaan hoidon
kannalta pitkällä aikavälillä eikä sitä ole mitään
syytä poistaa.

Tietosuojavaltuutettu määräsi 31.10.1995
henkilörekisterilain 35 §:n ja sosiaali- ja
terveysministeriön potilasasiakirjojen laatimisesta
ja säilyttämisestä antamien määräysten 1993:7
nojalla ko. merkinnät poistettaviksi. Perusteena
oli, että A ei ollut 5.12.1994 potilas- tai
hoitosuhteessa sairaalan psykiatrian klinikkaan.

Sairaala on 14.11.1995 kieltäytynyt poistamasta
merkintää. Vastineessaan sairaala katsoo mm., että
A:n soittaessa psykiatrian klinikalle moittiakseen
aikaisemmin sairaalasta annettua lausuntoa on
syntynyt asiakassuhde ja koska kyseessä on aiemmin
sairaalassa työssä olleen lääkärin tekemä lausunto,
on moite kirjattava. Päivystävä lääkäri on tehnyt
saamiensa ohjeiden mukaisesti merkinnät potilaan
statuksesta, joka on tarkoituksenmukaista ja
tärkeää potilaan sen hetkisen tilan ja hoitotarpeen
arvioimiseksi. Sairaalan tulkinta on, että
asiakassuhde syntyy silloin, kun potilas ottaa
yhteyttä sairaalaan hoitoonsa liittyvässä asiassa
joko henkilökohtaisesti tai puhelimitse. Vain
hoitovastuussa oleva lääkäri voi kussakin
tilanteessa arvioida sairauskertomukseen
merkittyjen tietojen tarpeellisuuden potilaan
kliinisen diagnostiikan tai hoidon kannalta.

Tämän jälkeen tietosuojavaltuutettu pyysi Terveydenhuollon
oikeusturvakeskuksen (TEO) lausunnon erikoisalan
sairauskertomukseen merkittyjen tietojen
tarpeellisuudesta potilasrekisterin
käyttötarkoituksen kannalta arvioituna.

TEOn lausunnon 22.5.1996 Dnro 15/49/96 mukaan
potilasasiakirjoihin tehdyillä merkinnöillä on
tarkoitus kuvata potilaan oireita,
taudinmääritystä, potilaalle tehtyjä
lääketieteellisiä tutkimuksia ja
hoitotoimenpiteitä. Potilasasiakirja on tarkoitettu
jatkuvaksi. Siitä ilmenee ajan mittaan myös
sairauden eteneminen. Tällöin varsinkin
pitkäaikaissairauksissa, jollainen psykiatrinen
sairaus usein on, kirjausten tarpeellisuus
korostuu. Psykiatrisessa hoidossa on tärkeää
potilaan tekojen ja käyttäytymisen, hänen
verbaalisen ilmaisunsa sisällön, ilmaisukyvyn sekä
subjektiivisten havaintojen kuvauksen merkitys
taudinmäärityksessä. Sairaaloissa ja
mielenterveystoimistoissa kirjataan avohoidon
kertomukseen merkinnät hoitoon pyrkivästä
potilaasta. Samoin tehdään merkinnät potilaan
puhelinsoitoista. Hoitoon pyrkivästä kirjataan syy
miksi potilas pyrkii hoitoon. Kertomuksen kirjataan
myös hänen poikkeava käyttäytymisensä. Kun
potilasta ei oteta hoitoon, kirjataan kertomukseen
hänelle mahdollisesti annettu ohjaus hakeutua
muuhun terveydenhuollon toimintayksikköön.
Lausunnon mukaan tietojen kirjaaminen potilaasta
on tärkeää mm. potilaan oman tai muun henkilön
terveyden suojelemiseksi. Potilaan terveydentilaa
joudutaan seuraamaan myös avohoitojaksoina mm.
lääkityksen vaikutuksen arvioinnin vuoksi.

Lausuntoa tehtäessä TEOlla on ollut käytettävissään
X:n yliopistollisen sairaalan sairauskertomuksia,
joista ilmenee, että A:ta on hoidettu loka -
joulukuussa 1993 vakavan lääkeainemyrkytyksen
vuoksi. Sairaalan erikoisalan sairaskertomuksen
PSY-lehdillä olevista merkinnöistä ilmenee, että
sairaalalta on pyydetty useamman kerran 5.6.1993 -
22.12.1993 psykiatrista konsultaatiota A:n
hoidossa. TEO:n ja sen asiantuntijoiden käytössä
olleista asiakirjoista ilmenevät myös diagnoosit.
PSY-lehdillä on myös merkintä siitä, että
potilaalle on ehdotettu kesäkuussa 1993 jatkohoidon
järjestämiseksi käyntiä psykiatrisella
poliklinikalla, josta potilas on kieltäytynyt.
Potilas on ollut hoidossa yksityisellä
psykiatrilla.

TEO katsoo, että kysymyksessä olevat
potilasasiakirjamerkinnät ovat yleisesti
psykiatrisessa hoidossa tarpeellisen ja omaksutun
kirjaamiskäytännön mukaisia. Käytettävissä olevasta
potilasasiakirja-aineistosta ilmenee, että A:ta ei
ole hoidettu psykiatrisen sairauden vuoksi
sairaalassa. Koska sairaalan psykiatrian klinikalta
on useamman kerran pyydetty konsultaatiota henkilön
psyykkisen sairauden hoidossa, tämä on TEOn
lausunnon mukaan ilmeisesti antanut aihetta kirjata
A:n sairaskertomukseen puhelinsoiton ja hänen
käyttäytymisensä puhelinkeskustelun yhteydessä.
Kirjaamista ovat puoltaneet myös sairaskertomukseen
kirjatut psykiatriset diagnoosit.

TEO toteaa lausuntonaan, että poistettavaksi
määrättyjä merkintöjä voidaan sisältönsä puolesta
pitää henkilörekisterilain 5 §:n 2 momentissa
tarkoitettuina rekisterin käyttötarkoituksen
kannalta tarpeellisina ja ne on kirjattu noudattaen
vallitsevaa psykiatrisessa hoidossa omaksuttua
kirjaamiskäytäntöä.

Lausuntoon on liitetty kahden psykiatrian alan
asiantuntijalääkärin lausunnot.

KUULEMINEN

Tietosuojalautakunta on varannut X:n
yliopistolliselle sairaalalle tilaisuuden
selityksen antamiseen tietosuojavaltuutetun
hakemuksen johdosta.

Selityksessään 10.1.1997 sairaala toteaa, että A
pyrki puhelinyhteyteen nimenomaan häntä aikaisemmin
hoitaneen lääkärin kanssa ja omassa
valituskirjelmässään tietosuojavaltuutetulle
soittaja itse kirjoittaa "olisin vain halunnut
haastatella häntä kun hän on psykiatri".

Sairaala katsoo mm., että hoitosuhdeyhteys A:n ja
sairaalan välillä oli olemassa ja että
sairaskertomuksiin tehdyt merkinnät ovat asiallisia
ja tarpeellisia eikä niissä ole osoitettu virhettä.
A on ollut aiemmin hoidossa sairaalassa ja vielä
4.10.1994 on sairauskertomuksessa merkintä potilaan
yhteydenotosta osastonlääkäriin. Potilaalla on
ollut aikavaraus psykiatrian poliklinikalla
7.10.1994, jonka hän oli myöhemmin perunut. A oli
kyseisenä ajankohtana sairaalan fysiatrian
yksikössä hoidossa. Sairaala katsoo, että
hoitosuhdeyhteys on olemassa ja että
sairaskertomuksiin tehdyt merkinnät ovat asiallisia
ja tarpeellisia eikä niissä ole osoitettu virhettä.

Sairaala toteaa, että hoitavissa klinikoissa ei ole
mitään erillistä hallinnollista rekisteriä, johon
mahdolliset moitteet kirjataan. Tämäntapaiset
erilliseen rekisteriin vietävät valitus- ja
moiteasiat käsitellään ja arkistoidaan johtavan
lääkärin kansliassa.

Sairaala on antanut vielä pyynnöstä 14.3.1997 ja
18.3.1997 päivätyt lisäselvitykset. Lisäselvitystä
on saatu potilasrekisterin pidosta sairaalassa ja
sen eri yksiköissä sekä siitä, mitä tietoja A:sta
on kirjattu psykiatrian klinikan lehdille samoin
kuin myös muiden klinikoiden lehdille, siltä osin
kuin kirjaukset liittyvät psykiatrian klinikalta
pyydettyyn konsultaatioon.

TIETOSUOJALAUTAKUNNAN PÄÄTÖS JA PERUSTELUT

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 16
§:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön
velvollisuudesta laatia potilasasiakirjat on
voimassa, mitä potilaan asemasta ja oikeuksista
annetussa laissa säädetään.

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 2 §.n
5 kohdan mukaan potilasasiakirjoilla tarkoitetaan
potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa
käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja
taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen
terveydentilaansa koskevia tai muita
henkilökohtaisia tietoja.

Edellä mainitun lain 6 §:ssä säädetään potilaan
itsemääräämisoikeudesta. Potilasta on hoidettava
yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Säännöksen
tarkoituksena on itsemääräämisoikeuden periaatteen
mukaisesti asettaa potilaan suostumus hoidon
luvallisuuden edellytykseksi. Potilaalla on oikeus
kieltäytyä kaikesta hänelle suunnitellusta tai jo
aloitetusta hoidosta.

Henkilörekisterilain 5 §:n 1 momentin mukaan
henkilörekisteriin merkittäviksi saa kerätä ja
rekisteriin tallettaa ilman rekisteröidyn
suostumusta tai tietosuojalautakunnan lupaa tietoja
vain sellaisista henkilöistä, joilla asiakas- tai
palvelussuhteen, jäsenyyden tai muun niihin
verrattavan suhteen vuoksi on asiallinen yhteys
rekisterinpitäjän toimintaan, jollei rekisterin
pitäminen johdu rekisterinpitäjälle säädetystä
taikka lain tai asetuksen nojalla määrätystä
tehtävästä.

Jos joku kerää ja tallettaa tietoja
henkilörekisteriin vastoin henkilörekisterilain
säännöksiä, tietosuojalautakunta voi
henkilörekisterilain 35 §:n 2 momentin nojalla
tietosuojavaltuutetun hakemuksesta velvoittaa
asianomaisen määräajassa oikaisemaan sen mitä
oikeudettomasti on tehty tai laiminlyöty.

Päätös

Asiakirjoista saatavan selvityksen ja asiassa
annettujen lausuntojen perusteella
tietosuojalautakunta katsoo, että A ei ole
hakemuksessa tarkoitettujen merkintöjen
tekohetkellä 5.12.1994 ollut hoitosuhteessa X:n
yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikkaan.
Asiakirjoista käy myös ilmi, että A on toistuvasti
kieltäytynyt psykiatrian klinikalla annettavasta
hoidosta. Näin ollen A:n ja psykiatrian klinikan
välillä ei mainittuna ajankohtana voida katsoa
olleen sellaista henkilörekisterilain 5 §:n 1
momentissa tarkoitettua asiallista yhteyttä, joka
olisi oikeuttanut tekemään A:sta merkintöjä
psykiatrian klinikan sairauskertomukseen.

Näistä syistä tietosuojalautakunta määrää
henkilörekisterilain 35 §:n 2 momentin nojalla X:n
yliopistollisen sairaalan välittömästi poistamaan
psykiatrian klinikan sairauskertomuksesta
apulaislääkäri B:n puhelinkeskustelusta 5.12.1994
tekemät merkinnät A:sta.

SOVELLETUT SÄÄNNÖKSET

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 16 §
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 2 § 5 kohta
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 6 §
Henkilörekisterilaki 5 § 1 mom
Henkilörekisterilaki 35 § 2 mom

Finlex ® on oikeusministeriön omistama oikeudellisen aineiston julkinen ja maksuton Internet-palvelu.
Finlexin sisällön tuottaa ja sitä ylläpitää Edita Publishing Oy. Oikeusministeriö tai Edita eivät vastaa tietokantojen sisällössä mahdollisesti esiintyvistä virheistä, niiden käytöstä käyttäjälle aiheutuvista välittömistä tai välillisistä vahingoista tai Internet-tietoverkossa esiintyvistä käyttökatkoista tai muista häiriöistä.