622/2012

Annettu Helsingissä 16 päivänä marraskuuta 2012

Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

muutetaan sairausvakuutuslain (1224/2004) 3 luvun 4 §:n 1 momentti ja 5 §, 4 luvun 7 §, 5 luvun 4 §, 5 §:n 2 ja 3 momentti, 7 §, 8 §:n 1 momentti ja 10 §:n 3 momentti, 15 luvun 16 a §:n 1 momentti sekä väliaikaisesti 18 luvun 9 ja 10 §,

sellaisina kuin niistä ovat 3 luvun 5 § laissa 531/2009, 5 luvun 4 § ja 5 §:n 2 ja 3 momentti laissa 802/2008, 7 § laeissa 885/2005 ja 802/2008, 8 §:n 1 momentti laissa 1142/2010, 10 §:n 3 momentti laissa 770/2008, 15 luvun 16 a §:n 1 momentti laissa 1334/2010 sekä 18 luvun 9 ja 10 § laissa 1113/2005, seuraavasti:

3 luku

Hoito- ja tutkimuskorvaukset

4 §
Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiosta korvattava osuus

Kustannuksista, jotka peritään lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta, korvataan 6 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä. Lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta laboratoriotutkimuksesta sekä radiologisesta tutkimuksesta ja toimenpiteestä korvaus maksetaan kuitenkin 5 §:n 1 momentin mukaisesti.


5 §
Lääkärin tai hammaslääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta korvattava osuus

Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kerralla määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan 6 §:n mukaisesti vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos tutkimuksesta ja hoidosta peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena suoritetaan perityn palkkion määrä.

Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä tutkimus ja hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on tehty tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Hammaslääkärin määräämä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on tehty tai hoito on annettu kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana tehtyjä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Yksityissairaalan vuodeosastolla tehdyt tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä.

4 luku

Matkakustannusten korvaaminen

7 §
Korvauksen määrä ja omavastuuosuus

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 14,25 euroa (omavastuuosuus). Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perusteeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä.

Jos vakuutetun maksettavaksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden tämän lain tai Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa tarkoitettujen korvattavien matkojen matkakustannusten yhteismäärä ylittää 242,25 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään.

5 luku

Lääkekorvaukset

4 §
Peruskorvaus

Peruskorvattavaksi hyväksytyn lääkkeen korvaus on 35 prosenttia 9 §:n 1, 2 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta.

5 §
Erityiskorvaus

Lääkkeen erityiskorvaus 9 §:n 1, 2 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta on:

1) 65 prosenttia, jos kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke (alempi erityiskorvaus); ja

2) 100 prosenttia 3 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta, jos kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke (ylempi erityiskorvaus).

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 65 tai 100 prosenttia. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

7 §
Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta

Vaikean sairauden hoitoon käytettävästä kliinisestä ravintovalmisteesta korvataan 35 tai 65 prosenttia 9 §:n 1 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta.

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi arvioitavista sairauksista, joiden hoitoon käytettävien kliinisten ravintovalmisteiden kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 35 tai 65 prosenttia. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta kliinisten ravintovalmisteiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettävästä perusvoiteesta korvataan 35 prosenttia 9 §:n 1 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta.

8 §
Vuotuinen omavastuuosuus ja oikeus lisäkorvaukseen

Jos saman kalenterivuoden aikana vakuutetulle tämän luvun mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden korvauksen perusteena olevien kustannusten yhteismäärä ylittää 670 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta.


10 §
Annosjakelu

Annosjakelusta perittävän palkkion korvaamisen edellytyksenä on, että apteekki on tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen annosjakelusta. Vakuutetulle korvataan annosjakelusta perittävästä palkkiosta 35 prosenttia. Jos yhden viikon hoitoaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkkio on suurempi kuin 3,60 euroa, korvaus lasketaan 3,60 eurosta.


15 luku

Toimeenpanoa koskevat säännökset

16 a §
Neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 sekä sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten nojalla annettavien sairaus- ja äitiysetuuksien kustannusten korvaaminen

Kansaneläkelaitos korvaa sen mukaan kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään julkisia terveyspalveluja antavalle yksikölle valtion varoista kustannukset, jotka ovat aiheutuneet 16 §:ssä tarkoitetun asetuksen, pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen tai muun Suomea sitovan kansainvälisen sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimuksen perusteella muualla kuin Suomessa vakuutetulle henkilölle annetuista sairaus- tai äitiysetuuksista. Edellä tarkoitetuista kustannuksista korvataan enintään palvelun järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten määrä vähennettynä palvelun käyttäjältä perityllä asiakasmaksulla. Hoitopalvelun järjestämisestä aiheutuvilla kustannuksilla tarkoitetaan maksua, jonka kuntayhtymän ulkopuolinen kunta terveydenhuoltolain 58 §:n nojalla maksaisi kuntayhtymälle asukkaansa hoitokustannuksista, jos hoito tulisi kunnan maksettavaksi. Jos palvelun käyttäjä saa hoitoa kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämässä terveyskeskuksessa, sairaalassa tai muussa terveydenhuollon toimintayksikössä, tarkoitetaan palvelun järjestämisestä aiheutuvilla kustannuksilla maksua, joka terveydenhuoltolain 58 §:n nojalla perittäisiin toisesta kunnasta olevan potilaan kotikunnalta. Valtion varoista Kansaneläkelaitos korvaa myös vieraalle valtiolle suoritettavat sairaus- tai äitiysetuuksien kustannusten korvaukset. Vieraan valtion suorittamat kustannusten korvaukset tilitetään valtiolle.


18 luku

Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut

9 §
Vakuutettujen rahoitusosuus

Vuosina 2013 ja 2014 vakuutetuilta perittävän sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun tuotoilla rahoitetaan 50 prosenttia 8 §:n 1 momentin 1—4 kohdan sekä 2 ja 3 momentin mukaisten sairaanhoitovakuutuksen kulujen yhteismäärän ja tämän pykälän 2 momentin mukaisen korjauserän erotuksesta.

Korjauserä on 143 miljoonaa euroa vuonna 2013 ja 153 miljoonaa euroa vuonna 2014. Korjauserä rahoitetaan sairaanhoitovakuutuksen sairaanhoitomaksun tuotoilla.

10 §
Valtion rahoitusosuus

Vuosina 2013 ja 2014 valtion varoista rahoitetaan 50 prosenttia 8 §:n 1 momentin 1—4 kohdan sekä 2 ja 3 momentin mukaisten sairaanhoitovakuutuksen kulujen yhteismäärän ja 9 §:n 2 momentin mukaisen korjauserän erotuksesta. Lisäksi valtion varoista rahoitetaan 8 §:n 1 momentin 5 kohdassa tarkoitetut sairaanhoidon kulut siltä osin kuin Suomessa annettujen sairaanhoitoetuuksien perusteella ulkomailta saadut kulujen korvaukset eivät niitä kata.


Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2013.

Lain 3 luvun 4 §:n 1 momenttia ja 5 §:ää sekä 4 luvun 7 §:ää sovelletaan niiden kustannusten korvaamiseen, jotka syntyvät tämän lain voimaantulon jälkeen. Lain 5 luvun 4 §:ää, 5 §:n 2 ja 3 momenttia, 7 §:ää ja 10 §:n 3 momenttia sovelletaan 1 päivästä helmikuuta 2013 niihin kustannuksiin, jotka syntyvät 1 päivänä helmikuuta 2013 tai sen jälkeen. Voimaantulosäännöksen 6 momenttia sovelletaan 1 päivästä joulukuuta 2012.

Lain 18 luvun 9 ja 10 § ovat voimassa 31 päivään joulukuuta 2014.

Lääkkeiden hintalautakunta alentaa 1 päivänä helmikuuta 2013 voimassa olevia korvattavien myyntiluvallisten lääkevalmisteiden kohtuullisia tukkuhintoja viidellä prosentilla. Ennen asian ratkaisemista lääkkeiden hintalautakunnan on kuultava myyntiluvan haltijaa. Kohtuullisen tukkuhinnan alentamista koskeva päätös tulee voimaan 1 päivänä helmikuuta 2013. Lääkkeiden hintalautakunnan päätöstä on noudatettava muutoksenhausta huolimatta, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu. Lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää johtajan ratkaistavaksi kohtuullisten tukkuhintojen alentamispäätöksen.

Jos lääkkeiden hintalautakunnan käsiteltävänä oleva myyntiluvallisen lääkevalmisteen korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa koskeva hakemus on ratkaistava 1 päivän joulukuuta 2012 ja 31 päivän tammikuuta 2013 välisenä aikana, hintalautakunnan on tukkuhintaa vahvistaessaan otettava huomioon 1 päivänä helmikuuta 2013 toteutettava viiden prosentin suuruinen hinnanalennus.

Jos myyntiluvan haltija ei halua valmisteensa kuuluvan alennetulla tukkuhinnalla korvausjärjestelmän piiriin, myyntiluvan haltija voi irtisanoa valmisteensa korvausjärjestelmästä 1 päivästä helmikuuta 2013 lukien ilmoittamalla asiasta kirjallisesti lääkkeiden hintalautakunnalle viimeistään 3 päivänä joulukuuta 2012.

Tämän lain 5 luvun 8 §:n 1 momentissa säädetty rahamäärä vastaa sitä kansaneläkeindeksistä annetussa laissa (456/2001) tarkoitettua kansaneläkeindeksin pistelukua, jonka mukaan vuoden 2013 tammikuussa maksettavien kansaneläkkeiden suuruus on laskettu.

Ennen lain voimaantuloa voidaan ryhtyä lain täytäntöönpanon edellyttämiin toimiin.

HE 113/2012
StVM 17/2012
EV 104/2012

  Helsingissä 16 päivänä marraskuuta 2012

Tasavallan Presidentti
SAULI NIINISTÖ

Sosiaali- ja terveysministeri
Paula Risikko

Finlex ® on oikeusministeriön omistama oikeudellisen aineiston julkinen ja maksuton Internet-palvelu.
Finlexin sisällön tuottaa ja sitä ylläpitää Edita Publishing Oy. Oikeusministeriö tai Edita eivät vastaa tietokantojen sisällössä mahdollisesti esiintyvistä virheistä, niiden käytöstä käyttäjälle aiheutuvista välittömistä tai välillisistä vahingoista tai Internet-tietoverkossa esiintyvistä käyttökatkoista tai muista häiriöistä.