1133/1997

Edellä 5 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan lääkelain (395/1987) mukaista lääkemääräystä edellyttävää lääkettä, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita ja jolle on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta, ei kuitenkaan rohdosvalmisteita eikä homeopaattisia ja antroposofisia valmisteita.

Korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan lisäksi niitä asianomaisen ministeriön päätöksessä mainittuja lääkkeitä, joita saadaan myydä ilman lääkemääräystä ja joille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Jos lääkkeelle ei ole vahvistettu korvausperusteeksi hyväksyttävää tukkuhintaa, sitä ei korvata tämän lain nojalla.

Kliinisellä ravintovalmisteella tarkoitetaan valmistetta, jota käytetään sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa ja jolle on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta. Edellä 5 §:n 1 momentin 3 a kohdan mukaisen perusvoiteen korvattavuuden edellytyksenä on myös, että sille on vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta.

Asetuksella säädetään apteekissa valmistettujen lääkkeiden sekä hapen ja veren korvattavuudesta.

Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen kohtuullisen, korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta. Tukkuhinnan vahvistamista ja vahvistetun hinnan korottamista koskeva hakemus tehdään lääkkeiden hintalautakunnalle, joka hankkii asiasta ennen hinnan vahvistamista kansaneläkelaitoksen lausunnon. Lääkkeiden hintalautakunnan päätös on voimassa enintään viisi vuotta. Uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävän valmisteen hintapäätös on voimassa enintään kolme vuotta.

Jos vahvistetun hinnan voimassa ollessa lääkkeen patentti lakkaa olemasta voimassa, käyttöalue merkittävästi laajenee tai myynti kasvaa hinnanvahvistuspäätöksen perusteeksi otettua arviota merkittävästi suuremmaksi, lääkkeiden hintalautakunta voi päättää, että vahvistettu hinta lakkaa olemasta voimassa. Ennen lakkautuspäätöksen antamista lautakunnan on kuultava myyntiluvan haltijaa ja kansaneläkelaitosta. Lääkelaitoksen on ilmoitettava lääkkeiden hintalautakunnalle lääkkeen käyttöaihetta koskevat muutokset. Myyntiluvan haltijan on ilmoitettava lääkkeiden hintalautakunnalle lääkkeen myynnissä tapahtunut ennakkoarvion ylittävä kasvu. Lääkkeiden hintalautakunnan tämän momentin nojalla antama päätös tulee voimaan sen antamista seuraavan kuudennen kalenterikuukauden alusta, jollei päätöksessä toisin mainita.

Lääkkeiden hintalautakunnassa on kaksi jäsentä sosiaali- ja terveysministeriöstä, yksi valtiovarainministeriöstä, kaksi kansaneläkelaitoksesta, yksi lääkelaitoksesta ja yksi sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta. Sosiaali- ja terveysministeriö määrää puheenjohtajan, varapuheenjohtajan ja muut jäsenet sekä kullekin jäsenelle henkilökohtaisen varajäsenen kolmeksi vuodeksi kerrallaan.

Tarkemmat säännökset lääkkeiden hintalautakunnasta, hakemuksesta ja sen tueksi esitettävästä selvityksestä, kansaneläkelaitoksen lausunnon antamisesta, siitä ajasta, jonka kuluessa hakemus on ratkaistava, sekä asian käsittelystä annetaan asetuksella.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta korkeimmalta hallinto-oikeudelta siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Lääkkeiden hintalautakunnan 5 a §:n nojalla antamaa päätöstä on muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu.

Lääkkeiden peruskorvaus on 50 prosenttia 50 markkaa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Lääkkeiden erityiskorvaus on 75 prosenttia 25 markkaa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke ja 100 prosenttia 25 markkaa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke.

Asianomainen ministeriö päättää, mitä 1 momentissa ostokerralla yleensä tarkoitetaan sekä tästä poikkeamisesta eräissä sairauksissa.

Valtioneuvosto päättää edellä 1 momentissa tarkoitetut erityiskorvattavuuteen oikeutetut sairaudet ja lääkkeet. Tätä valtioneuvoston päätöstä annettaessa otetaan huomioon sairauden laatu, lääkkeen tarpeellisuus ja taloudellisuus sekä käytössä ja tutkimuksissa osoitettu lääkkeen hoidollinen arvo. Lääke voidaan määrätä erityiskorvattavaksi vasta sen oltua peruskorvattuna vähintään kaksi vuotta. Tästä kahden vuoden määräajasta voidaan erityisestä syystä poiketa.

Valtioneuvosto päättää myös sairaudet ja niiden hoitoon käytettävät merkittävät ja kalliit lääkkeet, joiden korvaaminen peruskorvattuna edellyttää erillisselvityksellä osoitettua riittävää hoidollista perustetta.

Vaikean sairauden hoitoon tarpeellisista kliinisistä ravintovalmisteista korvataan 50 prosenttia 50 markkaa tai 75 prosenttia 25 markkaa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta sen mukaan kuin valtioneuvosto päättää. Korvauksen tasoa määrättäessä otetaan huomioon valmisteen tarpeellisuus ja taloudellisuus. Valtioneuvosto päättää tarkemmin, mitä on pidettävä tässä momentissa tarkoitettuna vaikeana sairautena ja korvattavana valmisteena. Edellä 5 §:n 1 momentin 3 a kohdassa tarkoitetuista perusvoiteista korvataan 50 prosenttia 50 markkaa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta.

Kun vakuutetun tämän pykälän mukaan saman kalenterivuoden aikana korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista korvaamatta jääneiden kustannusten yhteismäärä ylittää 3 100 markkaa (vuotuinen omavastuuosuus ), on hänellä oikeus yli menevältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus maksetaan, jos se on kalenterivuodelta enemmän kuin 100 markkaa. Lisäkorvaus voidaan evätä kokonaan tai osittain, jos vakuutettu on menetellyt vilpillisesti korvausta haettaessa tai jos korvauksen epäämiseen on muu vakuutetusta johtuva erityinen syy.

Mitä 5 momentissa säädetään kliinisistä ravintovalmisteista, sovelletaan myös niitä vastaaviin tuotteisiin.

Edellä 5 §:n 1 momentin 3 ja 3 a kohdassa sekä 5 b §:n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitettujen valmisteiden korvaus määräytyy enintään vahvistettujen tukkuhintojen mukaisesta määrästä, johon on lisätty enintään valtioneuvoston päätöksessä annetun lääketaksan mukainen määrä ja arvonlisävero.

Tämän lain mukaisia etuuksia on haettava:

Jos apteekki on perinyt vakuutetulta hänelle tämän lain mukaan tulevan korvauksen määrällä alennetun hinnan, voidaan korvaus maksaa hakemuksetta apteekille sen antamaa tilitystä vastaan.

Tämän lain 9 §:n 6 momentissa säädetty vuotuisen omavastuuosuuden markkamäärä sidotaan elinkustannusindeksiin siten, että sitä muutetaan samanaikaisesti ja samassa suhteessa kuin kansaneläkkeitä muutetaan kansaneläkelaissa säädettyjen eläkkeiden ja avustusten sitomisesta elinkustannuksiin annetun lain (348/1956) nojalla. Tämän lain 16 §:n 1 momentissa säädettyjä markkamääriä tarkistetaan kalenterivuosittain sen indeksin mukaan, joka vuosittain vahvistetaan työntekijäin eläkelain 9 §:n 2 momentin ensimmäisen virkkeen soveltamista varten.