1653/1992

Edellä 5 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan lääkelain (395/87) mukaista lääkettä, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita ja jota saadaan myydä vain lääkemääräyksellä, ei kuitenkaan rohdosvalmisteita eikä homeopaattisia ja antroposofisia valmisteita. Korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan lisäksi niitä sosiaali- ja terveysministeriön päätöksessä mainittuja lääkkeitä, joita saadaan myydä ilman lääkemääräystä. Kliinisellä ravintovalmisteella tarkoitetaan valmistetta, jota käytetään sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa.

Edellä 5 §:n 1 momentin 3 kohdassa ja 5 b §:n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitetuista lääkkeistä sekä 3 a kohdassa tarkoitetuista perusvoiteista korvataan 40 prosenttia 45 markkaa ylittävältä osalta kultakin ostokerralta. Vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoitoon käytettävät lääkkeet korvataan kuitenkin kokonaan tai 80-prosenttisesti sen mukaan kuin valtioneuvoston päätöksellä määrätään. Korvaustasoa määrättäessä otetaan huomioon sairauden laatu sekä lääkkeiden tarpeellisuus ja taloudellisuus. Valtioneuvoston päätöksellä määrätään, mitä on pidettävä vaikeana ja pitkäaikaisena sairautena.

Vaikean sairauden hoitoon tarpeellisista kliinisistä ravintovalmisteista korvataan 40 prosenttia 45 markkaa ylittävältä osalta kultakin ostokerralta tai 80 prosenttia sen mukaan kuin valtioneuvoston päätöksellä määrätään. Korvaustasoa määrättäessä otetaan huomioon valmisteiden tarpeellisuus ja taloudellisuus. Valtioneuvoston päätöksellä määrätään, mitä on pidettävä tässä momentissa tarkoitettuna vaikeana sairautena.

Jos vakuutetun tämän pykälän mukaan saman kalenterivuoden aikana osittain korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista korvaamatta jääneiden kustannusten yhteismäärä ylittää 3 100 markkaa (vuotuinen omavastuuosuus) , yli menevä määrä korvataan kokonaan. Tämä korvaus voidaan kuitenkin evätä kokonaan tai osittain, jos vakuutettu on menetellyt vilpillisesti korvausta haettaessa tai siihen on muu vakuutetusta johtuva erityinen syy.

Vakuutetulle korvataan lääkäriin, hammaslääkäriin, sairaanhoitolaitokseen, laboratorioon, röntgenlaitokseen tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön luokse tehdyistä matkoista johtuvat matkakustannukset kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 45 markkaa (omavastuuosuus ). Tämä koskee myös lääkärin, hammaslääkärin tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön potilaan luokse tehdyistä matkoista johtuneiden matkakustannusten korvaamista. Jos vakuutetun tämän pykälän mukaan maksettaviksi jäävät matkakustannukset saman kalenterivuoden aikana ylittävät 900 markkaa (vuotuinen omavastuuosuus), vuotuisen omavastuun ylittävä osa matkakustannuksista korvataan kokonaan. Vuotuista omavastuuosuutta laskettaessa otetaan huomioon myös vakuutetun terveyskeskukselle sairaankuljetuksesta maksamat kustannukset.

Sairausvakuutuslain nojalla ei suoriteta vakuutetulle korvausta tämän terveyskeskukselle sairaanhoidosta tai sairaankuljetuksesta maksamasta määrästä.

Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei suoriteta sairaanhoidon tai sairaankuljetuksen kustannuksista, jos sairaanhoito tai sairaankuljetus on järjestetty sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/92) 4 §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulla tavalla tai jos tosiasiassa kysymys on mainitussa lainkohdassa tarkoitetusta järjestelystä.

Edellä 7 §:n 1 momentissa ja 8 §:n 1 momentissa tarkoitettujen taksojen perusteet määrää sosiaali- ja terveysministeriö ja taksat vahvistaa kansaneläkelaitos.

Päivärahan määrä päivältä on vähimmäispäiväraha, 63 markkaa, lisättynä 30 prosentilla vakuutetun verotuksessa asetuksella säädettävänä kalenterivuotena todettujen työtulojen kolmassadasosasta, siltä osin kuin työtulot eivät ylitä 37 800 markkaa. Jos työtulot ylittävät 37 800 markkaa, mutta eivät ylitä 113 890 markkaa, päivärahan määrä on 37 800 markkaa ylittävältä osalta 66 prosenttia 37 800 markkaa ylittävän osan kolmassadasosasta. Jos työtulot ylittävät 113 890 markkaa, päivärahan määrä 113 890 markkaa ylittävältä osalta on 40 prosenttia 113 890 markkaa ylittävän osan kolmassadasosasta. Jos työtulot ylittävät 189 810 markkaa, päivärahan määrä on 189 810 markkaa ylittävältä osalta 25 prosenttia 189 810 markkaa ylittävän osan kolmassadasosasta. Jollei vakuutetulla ole edellä mainittuna aikana ollut työtuloja tai verotus on toimitettu verotuslain (482/58) 72 §:n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitetulla tavalla arvioimalla sen vuoksi, että veroilmoitusta ei ole annettu, päivärahan määrä päivältä on vähimmäispäivärahan suuruinen.

Päivärahaa suoritetaan jokaiselta arkipäivältä, ei kuitenkaan työkyvyttömyyden alkamispäivältä eikä yhdeksältä sitä lähinnä seuraavalta arkipäivältä. Jos vakuutettu työnsä laadun vuoksi joutuu säännönmukaisesti olemaan työssä sunnuntai-, pyhä-, itsenäisyys- tai vapunpäivänä, rinnastetaan tämä päivä arkipäivään edellä mainittua yhdeksän päivän aikaa laskettaessa edellyttäen, että hänen olisi ollut oltava työssä mainittunakin päivänä, jollei hän olisi sairastunut.

Vanhempainrahaa suoritetaan äitiysrahakauden päättymisestä lukien lapsen äidille tai isälle, kunnes äitiysrahakauden alkamisesta on ensimmäinen suorituspäivä mukaan lukien kulunut 263 arkipäivää. Vanhempainrahan suorittamisaikaa pidennetään 60 arkipäivällä silloin, kun lapsia on syntynyt samalla kertaa useampia kuin yksi.

Edellä 21 §:n 3 momentissa tarkoitetulla vakuutetulla on oikeus 6 arkipäivältä suoritettavaan isyysrahaan joko äitiys- tai vanhempainrahakaudella. Sen lisäksi isyysrahaa suoritetaan vähintään 6 ja enintään 12 arkipäivältä lapsen syntymän yhteydessä. Asevelvollisena vakinaisessa palveluksessa, aseettomana, reserviläisenä tai nostoväkeen kuuluvana puolustusvoimien palveluksessa taikka siviilipalvelusmiehenä olevalle isälle suoritetaan samoin edellytyksin isyysrahaa loman tai isyysvapaan ajalta. Isyysraha on tällöin vähimmäispäivärahan suuruinen.

Ottolapsen hoidon johdosta suoritetaan vanhempainrahaa 21 §:n 4 momentissa tarkoitetulle vakuutetulle tai hänen puolisolleen jokaiselta arkipäivältä, jonka hoito jatkuu, kunnes lapsen syntymästä on kulunut 234 arkipäivää, kuitenkin vähintään 100 arkipäivältä.

Ilmoitus vanhempainrahakauden jakamisesta vanhempien tai 21 §:n 4 momentissa tarkoitettujen vakuutettujen kesken, ilmoitus vanhempainrahan saajasta ja ilmoitus äitiys-, isyys- tai vanhempainrahan suorittamiseen vaikuttavista muutoksista on tehtävä siten kuin asetuksella säädetään.

Tämän lain mukaisia etuuksia on haettava:

Edellä 29 §:n 2 momentissa tarkoitetuista kustannuksista kunnan on annettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun työterveyshuoltopalvelus on annettu, sosiaalivakuutustoimikunnalle tilitys siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään. Myöhästymisestä huolimatta korvaus voidaan myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

Mitä edellä tässä pykälässä säädetään, sovelletaan vastaavasti 29 ja 30 a §:ssä tarkoitetuissa tapauksissa, jos kunta, työnantaja, yrittäjä tai muu omaa työtään tekevä taikka vakuutettu on saanut perusteettoman edun.