5/1966

Sairaanhoitona korvataan sen mukaan kuin jäljempänä säädetään:

Edellä 5 §:n 1 momentin 2 kohdassa tarkoitetusta lääkärin samalla kertaa määräämästä tutkimuksesta tai hoidosta johtuvista kustannuksista taikka, jos ne ylittävät noudatettavaksi vahvistetun taksan, tämän mukaisista määristä korvataan kolme neljännestä siltä osin, kuin kustannukset tai taksan mukaiset määrät yhteensä ylittävät kuusi markkaa. Sama olkoon laki, jos lääkärin määräämän tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö. Asetuksella säädetään, missä laajuudessa samalla kertaa määrätyt tutkimus- ja hoitotoimenpiteet korvataan saman määräyksen perusteella sekä mitkä tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan korvausta laskettaessa samalla kertaa määrätyiksi.

Lääkärin tai asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä potilaan luona johtuvat matkakustannukset korvataan vakuutetulle kokonaan siltä osin kuin ne yhteen suuntaan tapahtuvaa matkaa kohti ylittävät kaksi markkaa viisikymmentä penniä. Sama koskee vakuutetun lääkärissä, sairaanhoitolaitoksessa, laboratorio- ja röntgenlaitoksessa tai 7sianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön luona käyn aiheutuneiden matkakustannusten korvaamista.

Jos vakuutetun perheenjäsen, holhooja tai muu tähän verrattava henkilö on vakuutettua hoitavan lääkärin erityisestä syystä antamasta määräyksestä erikseen tehnyt 1 momentissa mainitun matkan, korvataan tästä johtuvat matkakustannukset samalla tavoin kuin vakuutetun matkakustannukset.

Mikäli vakuutettu välttämättä on tarvinnut saattajan matkan aikana, katsotaan saattajan matkasta aiheutuneet kustannukset vakuutetun kustannuksiksi.

Milloin vakuutettu sairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden alkaessa oli ja edelleen on avioliitossa eivätkä puolisot välien rikkoutumisen vuoksi asu erillään tai milloin hänellä mainittuna ajankohtana oli ja edelleen on huollettavanaan 16 vuotta nuorempi oma tai puolisonsa lapsi tahi otto- tai kasvattilapsi, suoritetaan päivärahaan puolison ja kunkin lapsen osalta erikseen huoltajanlisää. Jos päivärahan saajana on aviopuoliso, joka ei välien rikkoutumisen vuoksi asu erillään puolisostaan, suoritetaan hänen päivärahaansa huoltajanlisää vain, jos hänen työtulonsa ovat yhtä suuret tai suuremmat kuin hänen puolisonsa työtulot. Samanaikaisesti suoritetaan huoltajanlisää vain toiselle puolisoista.

Äitiysrahaa suoritetaan yhteensä 54 arkipäivältä siten, että kolmannes siitä kohdistuu laskettua synnytysaikaa välittömästi edeltäneeseen ja kaksi kolmannesta sitä välittömästi seuraavaan aikaan. Jos raskaus on keskeytynyt huomattavasti ennen laskettua synnytysaikaa, sairausvakuutustoimikunnalla on oikeus, sen mukaan kuin asetuksella tarkemmin säädetään, myöntää äitiysraha viipymättä, jolloin sen katsotaan kohdistuvan raskauden keskeytymispäivää välittömästi seuraavaan 54 arkipäivään.

Jos työnantaja on järjestänyt palveluksessaan oleville tai heidän perheenjäsenilleen mahdollisuuden saada sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta tämän lain mukaan korvattavaa hoitoa, voi kansaneläkelaitos oikeuttaa sairausvakuutustoimikunnan suorittamaan työnantajalle kohtuullisen korvauksen hänelle tästä aiheutuneista kustannuksista. Mitä edellä on sanottu, sovelletaan myös yliopistojen ja korkeakoulujen opiskelijoille järjestetyn hoidon kustannuksiin.

Jos päivärahan maksamista sen saajalle itselleen ei voida pitää tarkoitustaan vastaavana hänen elämäntapojensa vuoksi, sairausvakuutustoimikunta voi vakuutetun asuinkunnan sosiaalilautakunnan esityksestä päättää, että päivärahaa maksetaan sosiaalilautakunnalle käytettäväksi vakuutetun ja hänen perheensä huoltoon.

Päivärahaa on haettava kolmen kuukauden kuluessa siitä päivästä, mistä alkaen sitä halutaan saada, äitiysrahaa viimeistään kaksi kuukautta ennen laskettua synnytysaikaa ja korvausta sairauden tai raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun se maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu, uhalla, että etuus muutoin on menetetty. Myöhästymisestä huolimatta voidaan etuus kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

Äitiysrahan viimeisen kolmanneksen vakuutettu voi nostaa vasta sen jälkeen, kun hän on asianmukaisella todistuksella osoittanut käyneensä lääkärin suorittamassa jälkitarkastuksessa aikana, joka alkaa viisi ja päättyy kaksitoista viikkoa synnytyksen jälkeen. Jos vakuutettu ei ole käynyt jälkitarkastuksessa sanottuna aikana, voidaan mainittu äitiysrahan osa maksaa vain, jos siihen on erityistä syytä. Tarkemmat määräykset jälkitarkastuksesta annetaan asetuksella.

Terveydentilan selvittämistä ja työkyvyn arvioimista varten vakuutettu on velvollinen kansaneläkelaitoksen, sairausvakuutuksen aluetoimiston tai sairausvakuutustoimikunnan määräyksestä käymään sairausvakuutusrahaston kustannuksella tutkittavana määrätyn lääkärin luona taikka määrätyssä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa.

Jos vakuutettu ei noudata 1 momentin nojalla annettua määräystä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.

Asianomainen, joka on tyytymätön sairausvakuutuslautakunnan päätökseen, mikäli se koskee oikeutta tämän lain mukaiseen etuuteen tai päivärahan tai äitiysrahan määrää, saa hakea siihen muutosta tarkastuslautakunnalta 53 §:n 1 momentissa säädetyssä ajassa ja tavalla.

Jos sairausvakuutustoimikunnan tämän lain mukaista korvausta koskeva lainvoimainen päätös on perustunut väärään tai puutteelliseen selvitykseen tahi on ilmeisesti lain vastainen, voi sairausvakuutuslautakunta asianomaisen hakemuksesta tai sairausvakuutustoimikunnan esityksestä ja asianomaista kuultuaan poistaa sairausvakuutustoimikunnan päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi.

Mitä 1 momentissa on säädetty, koskee soveltuvin osin tarkastuslautakuntaa, jolla on oikeus asianomaisen hakemuksesta poistaa aikaisempi päätöksensä sekä määrätä asia uudelleen käsiteltäväksi. Sama oikeus on tarkastuslautakunnalla myös sairausvakuutuslautakunnan korvausta koskevassa asiassa antaman päätöksen osalta.

Jos kansaneläkelaitos katsoo sairausvakuutustoimikunnan tai sairausvakuutuslautakunnan päätöksen olevan 1 momentissa mainitulla tavalla virheellinen, on sillä oikeus saattaa asia tarkastuslautakunnan ratkaistavaksi. Tarkastuslautakunnalla on oikeus asianomaista kuultuaan oikaista aikaisempi päätös tai poistaa se ja määrätä asia uudelleen käsiteltäväksi.

Tehtyään 1 momentissa mainitun esityksen sairausvakuutustoimikunta voi, kunnes sairausvakuutuslautakunta on asian ratkaissut, väliaikaisesti keskeyttää korvauksen maksamisen tai suorittaa sen esityksensä mukaisin määrin. Niin ikään voi kansaneläkelaitos 3 momentissa mainitussa tapauksessa, kunnes tarkastuslautakunta on asian ratkaissut, väliaikaisesti määrätä korvauksen maksamisen keskeytettäväksi tai sen suoritettavaksi esityksensä mukaisin määrin.

Jos vakuutetulle Postisiirtoliikkeen välityksellä lähetettävä korvausmäärä oli enintään yksi markka, ei korvausta makseta.